最新：孤立性胃静脉曲张的临床特点及诊疗.docx

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1、最新：孤立性胃静脉曲张的临床特点及诊疗食管胃静脉曲张是门静脉高压症常见的并发症，食管静脉曲张的患病率为85%,胃静脉曲张的患病率为17%25%胃静脉曲张虽然较少见，但是一旦发生胃静脉曲张破裂出血，往往病情更为严重，患者死亡率也更高，可达45%55%。孤立性胃静脉曲张（IGV）是相对特殊的一类胃静脉曲张，只在胃内存在静脉曲张，而不伴有食管静脉曲张。研究发现，IGV相关的侧支循环血管解剖结构复杂，其在病因、内镜下表现、治疗方法等方面，同食管静脉曲张及食管连通型胃静脉曲张存在一定差异。本文通过回顾性分析2016年1月至2023年7月我科收治的IGV患者的临床资料,总结IGV的临床特点及相关诊疗方面的

2、经验。资料与方法一、一般资料回顾性分析2016年1月至2023年7月首次就诊我科的食管胃静脉曲张患者1179例，其中，食管及胃均有静脉曲张患者912例、仅有食管静脉曲张193例、IGV74例。严格按照纳入排除标准，本研究最终纳入IGV患者57例，根据病因分为肝硬化组41例及非肝硬化组16例。1.纳入标准：（1）经胃镜明确诊断为IGV;（2）具有腹部增强CTxCTA或MR等影像学检查。2.排除标准：（1）既往因门静脉高压症或消化道静脉曲张，曾行内镜下治疗（组织胶注射治疗、硬化治疗、套扎术等介入治疗（脾栓塞术、经颈静脉肝内门体分流术、球囊阻断逆行静脉血管栓塞术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术等外科手术治

3、疗（肝移植术、脾切除术、贲门血管离断术、门体分流术等）；（2）本研究涉及的病史、化验等临床资料不全；（3）合并心脏、呼吸、肾脏、血液等方面严重疾病，预计可能影响研究结果判断；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）未签署内镜下治疗等相关知情同意书。二、IGV治疗方法1 .内镜下IGV组织胶注射治疗:（1）器械及耗材：GIF260/290电子胃镜和CV-260/290内镜主机（日本O1ymPUS公司一次性注射用针23G（NM-4001-0423,日本O1ymPUS公司-氨基丙烯酸正丁酯（0.5m1/支，北京康派特医疗器械有限公司聚桂醇注射液（10m1/支,陕西天宇制药有限公司1（2）操作方法：采用新三明治

4、夹心法（聚桂醇注1寸液+出富基丙烯酸正丁酯+聚桂醇注射液/空气），行静脉曲张内注射治疗，视静脉曲张情况，分单点或多点注射，每点组织胶用量0.51.5m1z直至目标血管充分闭塞。2 .数字减影血管造影（DSA）下胃肾分流道球囊临时封堵术:（1）器械及耗材：数字减影血管造影机（美国GE公司入血管鞘、造影导管、球囊导管。（2）操作方法：采用改良SeIdinger技术穿刺右侧股静脉,置入血管鞘，使血管鞘远端位于左肾静脉主干，经血管鞘置入导丝，导丝超选进入胃肾分流道，沿导丝置入球囊导管，充盈球囊，造影确认胃肾分流道存在及球囊位置正确后，排空球囊,固定血管鞘及球囊导管。对于不存在胃肾分流道的IGV患者,直

5、接进行内镜下组织胶注射治疗；而对于合并胃肾分流道的IGV患者，尤其分流道直径6mm时，为降低组织胶异位栓塞的情况，采用DSA下胃肾分流道球囊封堵术联合内镜下组织胶注射治疗，即在内镜下组织胶注射治疗前，预先于介入放射科行胃肾分流道球囊导管置入术，内镜下组织胶治疗过程中，保持球囊充盈状态，临时阻断分流道，待组织胶注射治疗结束，排空球囊，并拔除球囊导管。术后所有患者均予积极抗感染、抑酸等治疗，并定期复查胃镜及腹部增强CTo结果一、IGV临床特点本研究共纳入IGV患者57例,其中男38例、女19例，年龄19-79岁,平均年龄（55.413.27）岁,87.7%的患者合并消化道出血病史,49.1%的患者

6、合并饮酒史。伴发疾病：肝癌5例、高血压23例、糖尿病11例、冠心病5例、血液系统疾病3例、胰腺炎及胰腺假性囊肿等胰腺相关疾病14例;肝功能:Chi1dA级36例（63.2%Chi1dB级19例（33.3%Chi1dC级2例（3.5%）;血常规检查：因合并消化道出血病史，多数表现为轻度贫血，血红蛋白（98.322.04）g/1,而白细胞及血小板指标基本正常,白细胞（3.91.77）1091,血小板（109.255.84）1091;影像学检查：12例（21.1%）IGV患者合并门体分流道，其中以胃肾分流道最为常见，占门体分流道83%（10/12X基于1DRf分型的内镜下IGV特点（表1）:位于胃底

7、部的静脉曲张（1gf型）最为常见，占73.7%,而静脉曲张延至胃体（1gfb型）则较少见,占26.3%oIGV直径往往较粗，最大直径在1.5cm及以下患者（D0-1.5）仅占36.8%;而最大直径在1.5cm以上患者（D2.0及以上）占63.2%,其中直径在1.5cm2.0cm患者（D2.0）占33.3%,直径在2.0cm以上患者（D3.0及以上）占29.8%o二、IGV治疗情况57例IGV患者均成功接受了内镜下组织胶注射治疗,其中合并胃肾分流道10例，均辅以DSA下胃肾分流道球囊临时封堵术，以降低组织胶异位栓塞的风险。术后6例出现发热、8例出现腹痛，给予积极对症治疗后好转。术后所有患者均未出

8、现异位栓塞、穿孔、脓毒症等严重并发症，1年生存率为98.2%、复发出血率为8.8%,多数为排胶出血所致，均给予追加组织胶注射治疗。三、肝硬化组与非肝硬化组IGV患者临床特点及治疗情况比较本研究根据IGV病因的不同，分为肝硬化组41例(71.9%)及非肝硬化组16例(28.1%肝硬化组中，病毒性肝炎肝硬化最常见,占43.9%(18/41)z其中乙肝肝硬化15例、丙肝肝硬化3例;另外，酒精性肝硬化7例、自身免疫性肝硬化5例、其他因素所致肝硬化11例。非肝硬化组中,胰腺相关疾病所致的区域性门静脉高压最常见，占87.5%(14/16),其余2例为真性红细胞增多症所致门静脉高压。影像学检查发现，门体分流

9、道在肝硬化组中更为常见，本研究中12例合并门体分流道的IGV患者均为肝硬化组，占肝硬化组所有患者的29.3%,其中10例(83.3%z10/12)为胃肾分流道;而非肝硬化组中,所有患者均未合并门体分流道，P0.05,两者之间的差异具有统计学意义。内镜下静脉曲张特点及治疗情况：基于1DRf分型，在肝硬化组中，1gf型较为多见，占85.4%;而在非肝硬化组中，1gfb型,即静脉曲张延至胃体者,较为多见，占56.3%,P2cm)占39%;而非肝硬化组中则分别为75%、18.8%、6.3%,P0.05,两组之间的差异具有统计学意义。同肝硬化组比较，非肝硬化组所需治疗的次数(1.91.00VS.1.20

10、.42组织胶的总用量(11.37.04vs6.33.52)z均更多，P0.05,且差异均具有统计学意义(表1%讨论门静脉高压症是指门静脉系统血流动力学异常、门静脉及其属支静脉压力增高所致的一组综合征，临床上可出现消化道静脉曲张破裂出血、脾亢、腹水等并发症。各种原因所致的肝硬化是门静脉高压症最主要的病因，约占80%85%,我国最常见的是乙肝、丙肝等病毒性肝炎所致的肝硬化，其次为酒精性肝硬化。另有部分门静脉高压症患者可继发于非肝硬化因素,如肝外门静脉血管阻塞、布加综合征、肝窦阻塞综合症、特发性门静脉高压、内脏动静脉屡等，统称为非肝硬化性门静脉高压症。在各类非肝硬化门静脉高压症中，急慢性胰腺炎、胰腺

11、肿瘤、胰腺假性囊肿等胰腺相关疾病或其并发症导致的区域性门静脉高压，也称为左侧门静脉高压或胰源性门静脉高压，在临床上最为常见，是唯一可以治愈的门静脉高压类型。本研究共纳入57例IGV患者，其中病因为肝硬化者占71.9%,非肝硬化者占28.1%,而在非肝硬化组中，87.5%(14/16)患者为胰腺相关疾病所致的区域性门静脉高压。内镜检查是IGV诊断的金标准,同时，CT、MRI等腹部影像学检查、肝脏瞬时弹性成像检查、肝静脉压力梯度测定等，对于IGV的预测及诊断，亦具有重要作用。不同IGV患者,其内镜下特点不一。IGV在内镜下可表现为多种形态，如结节状、瘤样、条索状、树枝状、蚯蚓样等改变，可呈单一形态

12、，或多种形态并存。在胃腔内的分布方面，可为单独的一条血管或多条血管蔓状分布；可单独位于胃底、胃体、或胃窦，也可在胃内多部位并存。目前关于IGV的内镜下描述记录方法，中华医学会消化内镜学分会静脉曲张学组推荐使用1DRf分型。相较于Sarin分型按照IGV的位置分布情况将其记录为IGVKIGV2两种；1DRf分型主要包括：静脉曲张位置、静脉曲张直径、静脉曲张表面黏膜情况三个要素，记录方法简单，同时能够更好地体现IGV的多态性，提供IGV更详尽的信息，从而为静脉曲张病情的评估，以及后续治疗时机及治疗方法的选择提供指导建议。本研究基于1DRf分型发现,内镜下IGV最常见于胃底部（1gf型）,占73.7

13、%,而且直径往往较为粗大，最大直径在1.5cm及以下患者（D0-1.5）仅占36.8%,而直径在1.52.0cm患者（D2.0）占33.3%,直径在2.0cm以上患者（D3.0及以上）占29.8%一般认为，胃静脉曲张直径2cm是预测胃静脉曲张首次出血的一项高风险因素。胃静脉曲张出血发生率低于食管静脉曲张，约占所有静脉曲张出血的10%30%,但是病情往往更严重，35%90%的胃静脉曲张出血患者在自发性止血后可发生再出血,死亡率高。另有研究表明，位于胃底部的IGV（1gf型）虽然较食管连通型胃静脉曲张（1eg型）少见，仅占所有胃静脉曲张的7%,但是出血发生率却最高,为78%目前指南及共识推荐IGV

14、首选的治疗方法为内镜下组织胶注射治疗。Nazish等在一项纳入159例胃静脉曲张患者（其中139例为IGV）的研究中提出，经过一次组织胶注射治疗，73.1%患者实现静脉曲张清除，88.67%患者成功止血。Chirapongsathorn等在一项纳入7项随机对照试验（包括583例患者）的临床荟萃分析中指出，与口服普蔡洛尔、套扎治疗、酒精或乙醇胺硬化治疗等比较，组织胶注射治疗可显著降低患者再发出血率及死亡率。本研究中，所有57例IGV患者均成功进行了组织胶注射治疗，术后均未出现异位栓塞、穿孔、脓毒症等严重并发症,1年内生存率为98.2%,1年内复发出血率为8.8%,其中复发出血的患者多数为排胶出血

15、所致，均给予追加组织胶治疗。IGV常常合并门体分流道，其中80%85%为胃肾分流道,10%15%为胃腔分流道。门体分流道的存在，可在一定程度上降低门静脉的压力，减少静脉曲张出血的风险，但却增加了组织胶异位栓塞的风险，尤其是分流道的直径较为粗大的时候。针对这一特殊类型的IGV的治疗，目前临床上多采用球囊阻断逆行静脉血管栓塞术（BRTOI一项纳入142例患者的临床研究表明，无论择期还是急诊治疗，BRTO术均可获得令人满意的技术成功率（89.4%91.2%静脉曲张闭塞率（94.1%982%15年累积复发率（3.9%7.7%X5年累积再发出血率（1.8%5.0%I同经颈静脉肝内分体分流术（TIPS）的

16、对比研究发现，BRTO在出血控制率、再发出血率、生存率方面不劣于TIPS,而肝性脑病、肝功能衰竭的发生率方面却明显低于TIPS,后者可能与BRTO术后阻断了门体分流道，使回流至肝脏的血液增多，一定程度上改善肝功能相关。本研究针对10例合并胃肾分流道的IGV患者，采用了内镜联合介入的方法，即在内镜下组织胶注射治疗前，通过介入放射科的协助，预先在胃肾分流道内留置球囊，行内镜下组织胶注射治疗过程中保持球囊充盈，临时封堵分流道，预防组织胶异位栓塞的发生。所有10例患者均顺利完成上述治疗，且术中及术后均未出现异位栓塞的情况，其疗效在既往的一些研究中也已得到证实。另外，随着超声内镜技术的快速发展，目前超声胃镜在门