最新：狂犬病暴露前预防专家共识.docx

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1、最新：狂犬病暴露前预防专家共识摘要狂犬病暴露前预防又称狂犬病暴露前免疫预防，是指在发生狂犬病暴露前,对有感染狂犬病风险的个体进行预防性的狂犬病疫苗接种，是狂犬病预防的重要策略之一。狂犬病暴露前预防通过预先建立免疫屏障以及加强疫苗接种后的记忆免疫反应，可减少个体罹患狂犬病的风险，并降低暴露后处置的花费。针对目前我国临床医师对狂犬病暴露前预防认识相对不足的现状，中华预防医学会狂犬病预防控制工作委员会、中国医学救援协会动物伤害救治分会组织国内相关领域专家，遵循临床指南编撰国际标准，收集狂犬病暴露前预防的最新证据，参考国内外相关规范、指南和共识，结合专家临床经验等，撰写本共识。本共识对狂犬病暴露前预防

2、的概念和意义、免疫程序等分别进行了阐述，并对狂犬病暴露前预防策略提出了推荐意见,以期提高临床医师对暴露前预防的认识，提高我国狂犬病病毒高暴露风险人群的暴露前预防普及率。狂犬病(rabies)是由丽沙病毒属(1yssavirus)病毒感染引起的一种人兽共患急性传染病。2023年国际病毒分类委员会(ImernatiOna1CommitteeofTaxonomyViruszICTV)的最新分类明确了17种丽沙病毒，根据遗传构成、血清学交叉反应性等，可分为三个遗传谱系。其中狂犬病病毒(rabiesvirus,RABV)为该属的代表种，属于遗传谱系I,是引起人间狂犬病的最主要病原。目前的狂犬病疫苗通常只

3、对遗传谱系I的丽沙病毒有效。狂犬病目前仍缺乏效果满意的治疗方法，一旦发病，病死率几乎100%1-2o现全球有100多个国家和地区有狂犬病流行，大部分发生在亚洲和非洲的发展中国家，每年造成约59000例死亡，是致死人数最多的动物源性传染病之一。其中，亚洲国家的狂犬病病例数居世界首位，估计年死亡例数达30000例，由于部分亚洲国家狂犬病病例可能存在漏报，实际死亡例数可能更多3-50我国是狂犬病流行地区，十余年来，随着相关法律法规和疫情监测体系的不断完善、狂犬病暴露后处置的可及性和规范性不断提高，以及犬只管理、流浪动物救助工作的不断加强，我国狂犬病发病率呈逐年下降趋势6-8o2023年我国共有116

4、个县报告157例狂犬病病例，已经达到了狂犬病控制阶段,但距离世界卫生组织（WHOX世界动物卫生组织（OIE）、世界粮农组织（FAO）和全球狂犬病控制联盟（GARC）共同提出的2030年消除犬传人的狂犬病的目标仍有一定差距90预防狂犬病的主要策略包括：（1）对犬、猫等动物进行免疫预防，这是公认的最具成本效益的方法，WHO相关研究表明,当一个地区的犬免疫覆盖率达到70%以上,可有效阻断区域内的狂犬病传播10；（2）暴露后预防（postexposureprophy1axis,PEP）,是我国目前主要的预防狂犬病措施，根据我国人用狂犬病疫苗的使用量估计全国年暴露人次数逾4OOO万11(3瀑露前预防(p

5、re-exposurerabiesprophy1axis,PrEP),主要是指暴露前免疫预防，由于目前国内缺乏专门、全面论述狂犬病PrEP的指南或规范，我国的临床医师及人民群众对狂犬病PrEP的认识相对不足，狂犬病病毒高暴露风险的人群PrEP普及率较低。本共识专家组基于现有研究证据并结合临床实践就我国狂犬病PrEP的相关内容达成共识，为临床工作提供科学、规范的建议。一、本共识制定方法学检索文献数据库：PubMedxWebofScience.MED1INE.Cochrane1ibrary.EMBASExBMJBestPractice.中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库。检索关键词：狂犬

6、病暴露前预防(pre-exposurerabiesprophy1axis3王犬病疫苗(humanrabiesvaccines3王犬病暴露(rabiesexposure狂犬病暴露前接种程序(pre-exposurerabiesprophy1acticregimens)o检索文献时间为2000至2023年。纳入已正式发表的相关指南、专家共识、证据总结、系统评价及原始研究。遵循改良De1phi原则12,在执笔专家组形成初步推荐意见后，由经过遴选的愿意参与共识制定的相关专业领域的专家组成审阅组，对推荐意见进行逐条讨论及修改，每条推荐意见获得90%的专家赞成方可成立。本共识采用推荐的分级、评估、制定与评

7、价(GradingofRecommendations,Assessment,Deve1opmentandEva1uations,GRADE)方法，对循证医学证据的质量和推荐意见的级别进行评估。证据级别A:非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度证据级别B:对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别C:对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别D:对估计的效应值几乎没有信心,估计值与真实值很可能

8、完全不同，对效应值的任何估计都很不确定。强推荐：干预措施的益处超过其风险且符合成本效益；弱推荐：干预措施的益处与其风险相当或不明确。每条推荐意见均标明证据级别、推荐强度和赞癖。二、狂犬病PrEP的概念和意义狂犬病PrEP是指在发生狂犬病暴露前，对有感染狂犬病风险的个体进行预防性的狂犬病疫苗接种。通过PrEP预先建立个体的免疫屏障，当个体暴露于狂犬病病毒时，通过疫苗加强接种足以在短时间内产生高效的记忆免疫反应，从而保护个体免于患病13o狂犬病PrEP的意义在于:(1)PrEP可刺激机体产生狂犬病病毒中和抗体(rabiesvirusneutra1izingantibody,RVNA)并维持一段时间

9、，WHO认为血清RVNA0.5m1具有有效保护作用10O在此期间内即使发生了意识不到的暴露，或发生暴露后由于各种原因不能及时进行规范的狂犬病PEP,仍可保护其免于罹患狂犬病。(2)即使接受PrEP一段时间后，发生暴露时机体RVNA0.5U/m1,加强疫苗接种后通常在7d内使机体RVNA0.5U/m1,快速产生有效保护140(3)免疫功能正常的个体接受PrEP,发生暴露后可减少疫苗接种针次，并无需注射狂犬病被动免疫制剂，如狂犬病免疫球蛋白(rabiesimmunog1obu1in,RIG)z减少花费的同时减少PEP导致的疼痛和不适130WHO在2018年狂犬病疫苗立场文件中建议对狂犬病高暴露风险

10、的人群进行PrEP包括在狂犬病流行地区无法及时和充分获得PEP的人群、职业中有暴露风险的个人和可能有暴露风险的旅行者；是否实施区域内全人群的PrEP应基于对当地环境、狂犬病流行病学及控制动物源性狂犬病的可行性等方面的评估10o三、狂犬病PrEP的免疫程序WHO在2013年狂犬病疫苗立场文件中推荐的PrEP程序包括:(1)在第0、7、21或28天分别肌内注射1剂疫苗；(2)在第0、7、21或28天分别单点位皮内注射0.1m1疫苗150Soentjens等14在500名健康成人中研究了2次就诊双点位皮内初次接种狂犬病疫苗的安全性和免疫原性。受试者分别在第0、7天于两点位皮内注射0.1m1人二倍体细

11、胞狂犬病疫苗(humandip1oidce11rabiesvaccine,HDCV),与第0、7和28天皮内单点位注射0.1m1HDCV进行比较。初次接种后1至3年，给予1次加强接种(0.1m1HDCV皮内注射)并于7d检测RVNAo两组的所有患者在加强接种后7d的RVNA均0.5U/m1,验证了两次就诊双点位皮内PrEP程序与3次就诊单点位的皮内PrEP程序相比的非劣效性和安全性。2018年WHO根据上述研究和其他类似研究14,16-18,在2018年狂犬病疫苗立场文件中将推荐的PrEP皮内注射程序更改为在第0、7天分别双点位皮内注射0.1m1狂犬病疫苗10o同时,WHO基于多项皮内注射Pr

12、EP研究的间接证据,在2018年狂犬病疫苗立场文件中将原有的第0、7、21或28天三次肌内注射程序更改为第0、7天两次肌内注射程序，但缺乏直接的研究证据证实其效果，仍需大样本的前瞻性临床研究为该肌内注射程序的效果提供更可靠证据17,1912013年狂犬病疫苗立场文件和2018年狂犬病疫苗立场文件中推荐的PrEP程序对比见表1。2023年美国免疫实践咨询委员会(AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices,ACIP)也更新了其推荐的PrEP方案，建议在第0、7天两次肌内注射狂犬病疫苗，并认为此PrEP程序在3年内有可靠免疫记忆反应，但是认为超过3年的免疫记忆反

13、应效果尚未得到评估200对于因时间限制不能按时完成两次就诊PrEP的个体，WHO建议先进行一剂次PrEP接种，以提供临时保护。因暂没有足够证据表明单剂疫苗在1年后可维持长期保护，建议应在1年内尽快完成第2次疫苗接种。如果在接种第2次疫苗前发生了狂犬病暴露，应接受全程的PEP,包括在需要的情况下使用被动免疫制剂10o针对具有免疫功能缺陷的个人应进行个体化评估，通常应按照2018年狂犬病疫苗立场文件中推荐的皮内注射或肌内注射程序,于第0、7、21至28天进行3次疫苗接种,条件允许的情况下，也可先于第0、7天进行2次疫苗接种,并在第1次疫苗接种后的24周检测RVNA,以评估是否需要额外疫苗接种。接受

14、了PrEP的免疫功能缺陷个人，如果发生狂犬病暴露，条件允许可检测RVNA以指导PEP策略，通常情况下建议进行完整的PEP,包括使用被动免疫制剂101我国目前现行的狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）狂犬病预防控制技术指南（2016版）推荐的狂犬病PrEP程序为：在第0、7、21或28天分别肌内注射1剂疫苗，尚无皮内注射的推荐。1angedijk等21发现，初次免疫肌内注射与皮内注射疫苗相比,前者产生的RVNA更高，可能与肌内注射比皮内注射所注射的疫苗量更大有关。加强免疫后,虽然肌内注射和皮内注射的RVNA均0.5U/m1,但前者产生的RVNA更高。XU等22也发现，与皮内注射相比，肌内注

15、射之后的RVNA更高且下降更慢，但两种注射方式都可产生足够RVNAo有研究发现,无论肌内注射或皮内注射PrEP都极少发生严重不良反应，相较而言，肌内注射发生轻微不良反应的可能性较皮内注射更少23-240四、狂犬病PrEP的策略建议推荐意见1:建议接触狂犬病病毒的实验室工作人员、参与狂犬病疫苗生产的工作人员、参与哺乳动物尸检的工作人员、因职业等原因长期接触蝙蝠或频繁进入蝙蝠洞穴的人员进行狂犬病PrEPo（证据级别B,强推荐，赞成率100%）狂犬病主要经直接接触传播，最常见的感染方式为被发病动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，通常此种暴露方式容易被识别，从而能够及时地进行狂犬病PEPo但罕见情

16、况下，人也可通过吸入气溶胶而感染狂犬病病毒，例如接触高浓度狂犬病病毒的实验室工作人员、参与狂犬病疫苗生产的工作人员、参与哺乳动物尸检的工作人员、因职业等原因频繁进入蝙蝠洞穴的工作人员等,此种暴露方式难以被识别。另外，蝙蝠多在夜间活动，其牙齿较细小，造成的咬痕有时不能被及时发现；工作人员在接触狂犬病病毒时个人防护用具出现微小的、不易察觉的破损等，这些均属于不易被识别的暴露方式。一旦发生难以或不易识别的暴露，通常无法及时地进行狂犬病PEP,建议此类人员进行PrEP,并定期监测RVNA,以保证RVNA始终处于保护水平以上。推荐意见2:建议哺乳动物饲养管理人员（包括农村个体养殖户动物医护人员、动物疫控人员、驯兽师、猎人、可能接触野生哺乳动物的野外作业人员、农学院教师和学生、经常为狂犬病患者提供医疗护理的医务人员、从事狂犬病PEP的医护人员等