最新：肝衰竭预后评估进展.docx

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1、最新：肝衰竭预后评估进展肝衰竭是一种致病因素较多、发病机制复杂、临床表现多样的综合征。及时正确地判断肝衰竭患者的预后对医师在制定并选用恰当的治疗方案时具有重要帮助。一、短期预后准确评估的临床价值肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭发病机制复杂，最经典的是三重打击学说，另有系统性炎症假说，HBV激活引起免疫-代谢紊乱、肠道菌群失衡等因素也参与其中。尽管采取了包括内科综合治疗、人工肝治疗、干细胞治疗、肝移植在内的多种治疗方法，其疗效仍然有限，病死率较高，早期、及时地评

2、估预后，有助于提供适当的临床干预措施，延长患者的生存时间。需要注意的是，肝衰竭是一个动态的过程，最好的预后标志是能够体现器官衰竭随时间的临床演变，而非单个时间点的评估。确定哪些患者将从持续的高级生命支持中受益是一项艰巨的挑战，准确的短期预后评估方法是解决这一问题的关键。二、常用预后指标1.慢加急性肝衰竭（AC1F）患者的基本特征在AC1F患者的基本特征中，年龄和体重指数（BM1）与近期预后密切相关。其中，年龄被证明是AC1F短期预后的独立预测因素。相较于BMI正常或超重的患者，BMI较低的患者生存期明显缩短。2、AC1F患者的营养状态AC1F患者的营养状态也与预后相关。有研究显示，虚弱和骨质疏

3、松症与肝衰竭患者高患病率及与不良结局呈正相关。3.反映肝脏合成和分解功能受损伤的指标在反映肝脏合成和分解功能受损伤的指标中，胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、Y-谷氨酰转肽酶、白蛋白、睾酮、雌二醇、同型半胱氨酸和甲胎蛋白是急性肝衰竭（A1F）的独立预测因子。4、肝外器官损伤标记物肝衰竭患者通常患有一个或多个肝外器官衰竭，包括脑、肾和肺，以及凝血和循环系统衰竭。其中，肝性脑病（HE）、HE程度和血氨水平升高是AC1F的独立预后因素；肌酊(Cr)、肾小球滤过率、胱抑素C和尿素氮水平与肾功能衰竭有关；弥散性血管内凝血(D1C)评分与肝衰竭短期预后不良有关；动脉血气分析和平均动脉压评估通常用于Ac1F合

4、并呼吸和循环衰竭的患者。5.免疫功能紊乱标志物白细胞计数、中性粒细胞、C反应蛋白、I1-6、I1-26、T淋巴细胞等可反映AC1F的近期预后；肝脏巨噬细胞激活相关指标,如可溶性甘露糖受体、可溶性巨噬细胞活化标志物、可溶性白介素2受体(SI1-2R)、可溶性触发受体-I(Strem-I)和可溶性尿激酶型纤溶酶原激活剂受体(SUPAR)在评估AC1F的短期预后中也起到关键作用。三、常用预后模型肝衰竭的常用预后模型包括：终末期肝病模型(ME1D评分系统)、Chi1d-Turcotte-Pugh评分系统(CTP)x英国皇家医学院医院标准(KCH)、简化的器官功能评分系统(C1IF-COFs).AC1F

5、的特定预后评分(C11F-CAC1Fs),慢性肝功能衰竭序贯器官衰竭评估(C1IF-SoFA)评分、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组AC1F标准(COSSH-AC1F)等。相较于单一的预后指标及标志物，这些预后模型准确度更高。当然，这些预后模型各具特点，适用人群也所有不同，具体如表1所示【2】。表I预后模型的比较KCH标准CTPMHJ)ME1INaCUFC1FmAARC)SSH-AC1FIbHINT肝性肺病总胆红衣总耽红笳nun年龄J1FftMW肝性脑HKB1iKINRCUFwV1ftf总胆红京1RAKttttINR出察指K血肌和年龄IXR动脉*PH血肌舒!NR中性物彻胞计数凝血陶好时间病因病因

6、门细胞计数乳酸社AJMt件甲状麻激藤血清肌肝血纳肝性“病凝*髀期时间肝硬化及慢性病毒性肝炎热础t!R症肝倭化患tt*KiHKHBV感染AC1FHBV/染ACIF肝便化及肝衰闲史慢加急性肝衰羯ii用人群急性肝衰羯患者发生的肝功惬2同ME1D者.慢性及慢加性失代偿或肝衰*急性肝衰竭患者1.彳有狗因及年航指标1减少主观性.1tDAAMM.1.济俄指标全I.计算方便指1.诊惭标准犷大优点I.数据较独弥.后分值连续需确定义肝病产面且较(I1FY体独伏取2器官送游分级更1.连续测量TSH.获碑2.加人病因及疗承程度.冗余阿S(FA评分计算2纳入乳酸.反描建病情发展2可动态匕测传单准1.主观性城分段功僮指怀

7、ME1J)更加蔺便应肝胜代谢I.早期IWM较如2.仅定性.未进1.域少并发症及全身炎症评价1.大部分於琳1.应用时向尚1.无评Iftawft指标1.未选行多中心现象过于集中2.将受修床各因酒精性肝筑及内2.对其他摩因引矍点.行Jg1tif估拉生同ME1J)型肝炎的西方人fei需进一步讦起的AC1F预测府暗性及更大的欢影啕2.易受到实验室实3.未押人反应纵向队列研究3.缺少评估Tf功能11效指标检测影响群饰不明慢性肝病指标四、代谢紊乱标记物1.三代谢模型一项多中心前瞻性研究对1024份HBV-AC1F患者的血浆样本进行代谢组学分析，结果发现，AC1F患者的血清代谢，尤其是膜脂代谢、类固醇激素、氧

8、化应激途径和能量代谢发生显著改变。研究构建了以哌替酯、N-乙酰-天门冬氨酸-谷氨酸（NAAG）和尿昔丙酸联合临床参数（年龄、INR、肌酸、钠、白蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比率和临床HE）构成的90d预后预测模型,该模型相对于ME1D-Na评分等模型，预测准确性更高（0.83vs0.76）2、脂质代谢与肠道微生物北美终末期肝病研究联盟对602名肝硬化患者的血清进行代谢组学分析，同时收集133名患者的粪便样本的微生物群，分析其与血清代谢物的相关性。结果发现，脂质代谢产物（3-苯丙酸、4-羟基苯甲酸酯、5-羟基口引口朵乙酸酯、胆碱、甘油三酯、硫酸邻甲酚和三甲胺N-氧化物）与AC1F患者预后高度相关，

9、也与微生物来源的代谢物（芳香化合物、次级或硫酸盐胆汁酸和苯甲酸盐）密切相关，二者联合可增加临床模型预测AC1F患者30d生存率的准确性4。3.多个代谢指标模型一项多国队列研究纳入包括慢性肝炎、肝硬化、慢性肝衰竭在内的423名肝病患者，通过核磁共振波谱进行代谢组学分析,比较其与ME1D模型在3个月、1年和2年生存率方面的差异。研究中39名患者接受了肝移植，160名患者死亡，死亡风险随年龄、肌醉、胆红素、鸟氨酸和低高密度脂蛋白胆固醇水平的增加而增加，基于上述代谢组学谱建立的预后模型在1年和2年生存率准确度显著高于ME1D模型（如图1）。90-daysurviva11-yearsurviva12-y

10、earsurviva1AUROC(95%CI)Metabo1omics-0.88(0.82-0.94)(0.86-9Sbasedmode1ME1D0.87(0.82-0.93)0.85(0.80-0.90)pva1ue(De1ong0.9340.006test)怎7(0.82通0.81(0.76-0.87)0.004图14、乳酸脱氢酶（1DH）美国NIH研究纳入对乙酰氨基酚诱导的A1F的无移植幸存者和死亡者，进行非靶向蛋白质组学研究。研究筛选出16种可量化蛋白质（升高或降低4倍）作为预测A1F不良结局的生物标记物。其中，1DH的AUC为0.91,特异性为80%,灵敏性为60%,与ME1D模型联

11、合应用效果更优。5、纤溶酶原及P5评分国内一项多中心研究对10例HBV相关急性肝失代偿期患者和20例HBV-AC1F患者进行了三次TMT标记的定量蛋白质组学研究及前瞻性队列验证，结果发现，未存活的Ae1F患者入院时的纤溶酶原水平显著低于存活者，其预测30d生存率的ROC为0.812,是一个高效预测HBV-AC1F预后的生物标志物。P5评分(包括纤溶酶原水平、HE发生、年龄、INR和总胆红素)预测30d生存率显著优于常用预测模型Chi1d-Pugh.ME1DxC1IF-CAC1FxCoSSH和H1NT。五、炎症和氧化应激标记物与模型1、血浆超氧化物歧化酶(SOD)有研究网在200例HBV-AC1

12、F患者、年龄和性别与之匹配的肝硬化患者及健康对照组中检测了血浆中SOD的水平。结果发现，相较于ME1D评分，SOD预测AC1F患者预后的准确度(0.84vs0.79)和灵敏性更高(81.44%VS71.13%)oSOD可作为判断病情严重程度和预测停药后预后的生物标志物，SoD428Um1提示患者预后不佳。2、血浆S100A8和S100A9AC1F的器官衰竭和短期较高的死亡率与全身炎症反应的作用密不可分。钙结合蛋白S100A8和S1oOA9与过度的细胞因子风暴有关。有研究对187例未移植的HBV-AC1F患者血浆中S100A8和S100A9水平进行分析发现：HBV-AC1F患者SIOoA8和SI

13、OOA9水平明显升高，与AC1F分级、不同类型的器官衰竭和感染有关。将二者与C1IF-COF联合检测，可更好地预测AC1F的90d预后0.923(95%CI,0.887-0.961)o3 .免疫-临床预后模型首都医科大学附属北京地坛医院对86名HBV-AC1F幸存者和21名非幸存者的血液样本中复合细胞因子/趋化因子浓度进行检测，结果发现：有14种细胞因子/趋化因子与疾病预后显著相关，趋化因子CXC配体2(CXC12)xI1-6、I1-8为90d预后的独立危险因素。研究中结合临床独立危险因素，建立的免疫-临床模型预测90d生存率的RoC值为0.938,优于常见的预测模型1。4 .ABI11模型一

14、项回顾性研究11)纳入224例HBV-A1F合并细菌感染的患者、289例未合并细菌感染的HBV-A1F患者,结果发现,年龄、总胆红素、乳酸脱氢酶、国际标准化比率和可溶性白介素2受体是影响细菌感染患者30d病死率的独立危险因素。研究者由此建立ABI11模型。在验证队列中，ABI11模型预测合并细菌感染的HBV-A1F患者30d生存率的AUe值为0.852。ABI1I模型在肺炎组以及自发性细菌性腹膜炎组也都有不错的预测效果。5 .单核细胞/淋巴细胞比率（M1R）有研究纳入347例HBV-AC1F患者。在确诊后24小时内计算M1R和N1R水平，并收集预期纳入患者的淋巴细胞亚群。结果显示，M1R值与90天病死率显著相关（OR6.738）,并且可以取得类似于N1R的预测效果，M1R4.495提示总生存期缩短【13】。此外，在外周血淋巴细胞亚群分析中，CD8+T细胞减少可能与HBV-AC1F患者的生存不良有关12。六、其它预后指标及模型1 .抗凝血酶In有研究【131检测了186例HBV-AC1F患者的抗凝血酶In活性和血清细胞因子水平，并记录患者基线临床资料。结果发现，抗凝血酶In活性是影响患者30d预后的独立因素，与血小板计数、纤维蛋白原、干扰素-丫、I1-13、1-1I1-4、I1-6、肿瘤坏死因子-a、I1-23、I1-27、干扰素-a呈正