头皮损伤和脑损伤病人的护理.docx

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1、模块十六/神精系统疾病病人的护理任务2-8头皮损伤和脑损伤病人的护理【案例】患者，男，20岁，20分钟前因车祸发生昏迷，现已糊涂，诉头痛、头晕、恶心，现已糊涂，诉头痛、头晕、恶心。医生询问受伤前的状况患者不能回忆，但对往事记忆清晰。初步诊断：脑震荡思索：1 .该患者入院最首要的治疗原则是什么？【职业综合力量培育目标】2 .专业职业力量：具备正确使用颅腔引流器的的力量。3 .专业理论学问：把握头皮损伤和脑损伤病因、临床表现、治疗原则及护理措施。4 .职业核心力量：具备对头皮损伤和脑损伤患者病情评估的力量，具备对重症脑损伤患者抢救协作的力量，正确指导患者用药的力量，在护理过程中进行有效沟通的力量；

2、具备为脑损伤后遗症患者制定健康指导方案的力量。【新课讲解】一、头皮损伤病人的护理（小先生讲一讲）皮损伤包括头皮裂伤、头皮血肿和头皮撕脱伤三种。钝器常造成头皮挫伤、不规章的裂伤或血肿；锐器常造成整齐的裂伤；切线方向的暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。.（-）头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致。出血较多，不易自行停止，严峻时发生失血性休克。现场急救可加压包扎止血，在伤后24小时内清创缝合。（图片）（二）头皮血肿多为钝器打击所致。皮下血肿比较局限，无波动，有时因四周组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可布满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感

3、。骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，24小时后热敷，待其自行汲取；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。（三）头皮撕脱伤是最严峻的头皮损伤，多因妇女长发被卷人转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。常因猛烈痛苦和大量出血而发生休克。头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料掩盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素租止痛药物。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起快速送至医院不完全撕脱者争取在伤后6

4、8小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，亦可进行植皮。二、脑损伤病人的护理暴力作用于头部后马上发生的损伤称为原发性脑损伤，主要有脑震荡和脑挫裂伤；头部受伤一段时间后消失的脑受损病变称为继发性脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。(-)脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，马上发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理转变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。1 .临床表现病人在伤后马上消失短暂的意识丢失，一般持续时间不超过30分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消逝

5、。意识恢复后对受伤时,甚至受伤前一段时间内的状况不能回忆，而对往事记忆清晰，此称为逆行性健忘。糊涂后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、心情不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无明显阳性体征。2 .治疗原则脑震荡无需特别治疗，应卧床休息12周，赐予冷静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。(二)脑挫裂伤脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织患病破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时裂开，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。1.临床表现(1)意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状，伤后马上消失昏迷，昏迷时间超过30分钟,可长达数小时、数日至数月

6、不等，严峻者长期持续昏迷。(2)局灶症状与体征脑皮质功能区受损时，伤后马上消失相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤消失失语，运动区受损伤消失锥体束征等。(3)头痛、呕吐 与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。（4）颅内压增高与脑疝 因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高。（5） CT或MRI检查 可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。2.治疗原则脑挫裂伤一般采纳保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化消失脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术或局部病

7、灶清除术。（三）颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不准时处理常可危及病人的生命。颅内血肿按症状消失的时间分为急性血肿（3日内消失症状）、亚急性血肿（伤后3日至3周消失症状）、慢性血肿（伤后3周以上才消失症状）。按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。1 .临床表现当颅内血肿形成后压迫脑组织，消失颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。（1）硬脑膜外血肿 常因颗侧颅骨骨折致脑膜中动脉裂开所引起，大多属于急性型。病人的意识障碍有三种类型：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间糊涂期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍糊涂后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压

8、增高导致病人再度消失昏迷；原发性脑损伤严峻，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖;原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后消失继发性昏迷。病人在昏迷前或中间糊涂期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。（2）硬脑膜下血肿1）急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管裂开所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间糊涂期”，较早消失颅内压增高和脑疝症状。2）慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有稍微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有

9、智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。（3）脑内血肿 多因脑挫裂伤导致脑实质内血管裂开引起，常与硬脑膜下血肿同时存在,临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相像。2 .帮助检查CT是目前最常用的检查方法，能清晰显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶。3 .治疗原则颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。（四）脑损伤病人的护理4 .护理问题（1）清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关（2）养分失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、不能进食有关（3）有废用综合征的危急 与病人意识不清及长期卧床有关（4）潜在并发症：颅内压增高、脑疝5

10、.护理措施（1）现场急救 现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤抢救时应做到保持呼吸道通畅，留意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤,如合并内脏裂开等。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织四周用消毒纱布卷爱护，再用纱布架空包扎，避开脑组织受压，并及早使用抗生素和TATo纪录受伤经过、检查发觉的阳性体征及急救措施和使用药物。6 2） 一般护理1）体位：意识糊涂者实行斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。2）养

11、分支持：昏迷病人须禁食，早期应采纳胃肠外养分。每天静脉输液量在1500-2000ml,其中含钠电解质500ml,输液速度不行过快。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充养分,应掌握盐和水的摄入量。病人意识好转消失吞咽反射时，可急躁地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应准时处理。4）躁动的护理：引起躁动的缘由许多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明缘由准时排解，切勿轻率赐予冷静剂，以免影响观看病情。对躁动病人不行强加约束，避开因过分挣扎使颅内压进一步增高。（3）保持呼吸道通畅 意识障碍者简单发生误咽误吸，或因下颌松弛导

12、致舌根后坠等缘由引起呼吸道梗阻。必需准时清除咽部的呕吐物，并留意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管,必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者。应采纳机械帮助呼吸。（4）严密观看病情1）意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观看时采纳相同程度的语言和痛刺激,对病人的反应作动态的分析，推断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，阿累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严峻（见表）。2）生命体征：观看生命体征时为了避开病人躁动影响精确

13、 性，应先测呼吸，再测脉搏，最终测血压。伤后生命体征消失“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征转变；下丘脑或脑干损伤常消失中枢性高热；伤后数日消失高热常提示有继发感染。3）瞳孔：留意对比两侧瞳孔的外形、大小和对光反射。伤后马上消失一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消逝，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定.对光反射消逝，伴眼球运动障碍（如眼球分别、同向注视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，对光反射消逝、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。4）锥体束征：原发性脑损伤

14、引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已消失，且不再连续加重；伤后一段时间消失或连续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。5 .减轻脑水肿，降低颅内压 按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观看用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据，避开使颅内压突然上升。6 .预防并发症昏迷病人生理反应减弱或消逝，全身反抗力下降简单发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染。7 .手术前后的护理 除连续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规预备，手术前2小时内剃净头发，

15、洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前后应观看呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位。避开切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置创腔引流管，护理时严格留意无菌操作。严密观看并准时发觉手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。（五）健康训练L对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开头康复熬炼。要急躁指导病人功能熬炼，制订经过努力简单达到的目标，有利于病人树立起坚持熬炼和重新生活的信念，并指导家属生活护理方法及留意事项。2.有外伤性癫痫的病人，应按时服药掌握症状发作，在医生指导下渐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危急的活动，以防发生意外。【课堂小结】头皮裂伤患者应在伤后24小时内清创缝合。头皮血肿触诊有波动感，应加压包扎，早期冷敷，24小时后热敷，头皮撕脱伤患者争取在伤后6-8小时内清创后缝回原处。脑震荡患者有逆行性健忘。脑挫伤最突出的症状是意识障碍。颅内血肿伤后昏迷有“中间糊涂期”。【案例分析】你是小先生请你来讲一讲：通过案