系统功能要求1基础数据系统数据标准管理系统.docx

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1、1、系统功能要求1.1 基础数据系统/数据标准管理系统模块功能功能描述基础数据系统/数据标准管理系统系统设置支持结算导入字段映射和处理；自定义设置病组和科室的标杆值；自定义高倍预警、低倍预警、超支风险三类费用预警的规则与生效范围；自定义病例详情控费进度条的展示形式，以及详情页的字段信息、指标展示；自定义事中监测优先按结算金额最高预测、优先按病组预测、优先按床日预测等，开关按床日结算预测和中医预测结算。概念展示以树形结构展示医疗知识概念,并支持通过检索栏进行关键字检索。基于已选定的医疗知识概念，列表展示对应的医疗知识实体。对选择的知识实体，可查看实体的知识详情，包括实体名及其属性等。实体管理支持

2、对医疗知识实体进行增删改操作，并可以修改实体的上下位关系。从疾病、症状等多个维度展现知识条目的统计数据。规则库基于病案首页、医保结算清单的填报规范及ICD编码规则构建，实现对质控规则的归集和管理。基于医保监管和日常稽核的重点内容构建,实现对医审规则的归集和管理。系统设置的规则随医保政策调整实时调整，能应对医保政策的不断变化。自定义设置费用异常、不合理入院、再入院、体检入院等预警病例的条件；基于医保、卫健等主管部门发布的数据标准规范构建，实现对数据标准的归集和管理。账号权限管理支持按出院科室设置大科室，满足医院二级科室管理；支持根据医院需要，按照院级、科级、医生不同角色设置菜单和数据权限；1.2

3、 医疗质量控制系统/医保智能审核系统模块功能功能描述医疗质量控制系统/医保智能审核系统审核规则管理规则本地化，适配当地监管规定。管理医疗质量的审核规则，维护规则的类型、启用状态、规则脚本、提示内容、以及关联的记录字段等信息。审核结果查询查看所有患者的智能审核结果记录。对审核不通过的记录，整理并展示其问题列表。医嘱记录查询对医院HIS系统提供给医保管理服务平台的原始医嘱记录进行查询，并可查看对应医嘱记录的审核结果和违规情况。事前预警门诊：在接诊、下诊断、开医嘱时，实时预警提醒关注。住院：下诊断、开医嘱、计费执行时，实时预警提醒关注。事中控制门诊：在收费环节进行收费明细的医保合规性审核，并预警。住

4、院：将一段时间内的医嘱等数据进行智能审核并预警。事后分析违规数据分析：对近一年审核总人次、违规人次数、违规问题数、违规金额等质控工作指标进行统计。违规申诉管理：针对违规问题和趋势进行分析，按科室、医生进行问题清单排名。内部数据分析：针对审核规则进行分析，展示关键指标和多维度分析结果。按科室维度进行全面的违规数据分析，多维度展示各科室的审核关键指标。1.3病案首页/结算清单质控系统模块功能功能描述病案首页质控系统病案首页智能质控根据质控规则，对病案首页填报项进行质控，发现问题并及时提示。根据病案首页填报结果对病案首页质量进行评分。查看针对病案首页记录的质控结果，展示质控问题。病案首页人工审核对智

5、能质控未通过并仍存在质控问题的病案首页，支持管理员进行人工审核，选择通过或不通过。问题病案首页管理针对智能质控发现问题、且人工审核不通过的病案首页记录，系统将单独提供问题病案列表，以供病案部门和临床医生集中查看和持续跟踪，敦促病案首页质量问题的解决。依据病案的入组结果，分类管理并追踪未入组病案、费用超高病案、费用超低病案、费用极端异常病案以及亏损病案等风险病案。病案首页统计分析提供所有状态的病案首页查询功能，查询条件丰富，包括出院时间、医疗付费方式、主要诊断、入组情况、风险类型、15天再入院等，科查看病案详情，支持导出审核结果。支持从全院维度提供四类数据分析功能:病案科室分析、病案质量分析、病

6、案风险分析、病案评分统计。编码前后对比分析：展示病案首页编码前后主诊、主操、诊断数量、手术操作数量不一致的病例，对临床版首页和编码版首页进行预分组、收入变化等方面的对比，可查看病例的具体对比结果等。能够完成其他个性化的自定义报表。结算清单首页质控系统结算清单智能生成、批量导入根据质控后的病案首页、费用明细、结算单信息，智能生成医保结算清单。支持通过接口的方式，自动导入临床科室己填报的结算清单数据，自动导入结算清单。结算清单智能质控、优化根据质控规则，对结算清单填报项进行质控，发现问题，及时提示。对质控发现问题的结算清单可以进行调整，调整后重新提交质控。可查看针对结算清单记录的质控结果，定位质控

7、问题0问题清单管理针对清单质控发现问题、无法自动通过的病案首页记录，系统将单独提供问题病案列表，以供病案部门和临床医生集中查看和持续跟踪，敦促病案首页质量问题的解决。依据结算清单的入组结果，分类管理并追踪未入组病案、费用超高病案、费用超低病案、费用极端异常病案以及亏损病案等风险清单。结算清单上传及反馈建立清单待上传列表,支持对列表中的待上传清单进行批量上传。通过接口查询清单上传结果，按上传成功、上传失败、审核通过、审核不通过等结果状态对清单记录和异常信息进行列表展示，方便医院查阅和管理。分组差异分析获取医保反馈的分组结果，并自动与系统预分组结果进行核对，对分组结果有差异的清单进行展示和统计。结

8、算清单全院分析提供自定义时间段内全院D1P整体运行情况,监测指标年度目标达成情况，包括质控指标、入组指标、费用指标、重点管理病组指标，支持查看各指标变化趋势，支持下钻分析：1、质控指标分析：支持分析编码类问题占比趋势及非编码类问题占比趋势,支持查看具体问题类型问题人次、问题占比等，支持下钻查看问题病例；2、入组指标分析：支持分析入组/未入组病例数占比及趋势、入组病例的不同入组类型占比及趋势、支持下钻病例分析；3、费用指标分析：支持查看预测总费用结余等情况、病例占比分析、入组类型分析、科室盈亏排行、医生盈亏排行、病例类型分析、费用结构分析、资源消耗分析；4、重点管理病组指标分析：支持查看重点发展

9、病组、重点关注病组结余情况、提供矩阵图形展示优劣病种分析、为院内管理提供策略。5、能够完成其他个性化的自定义报表。1.4D1P平台管理系统模块功能功能描述DIP平台管理系统版本管理能够针对本地医保局新政策或者新规则进行版本管理或者系统升级，去适应本地医保局新政策或者新规则。目录管理提供标准的DIP本地目录管理，支持增删改查。付费方案管理维护和管理分组器匹配的D1P付费标准，包括权重、费率、医疗机构系数等，支持增删改查。分组预测基于患者病例的基本情况、疾病诊断和治疗方式等信息，对病例最有可能入组的分组结果进行预测。指标测算基于预测结果，提供病例所入病组的分值、支付标准（预测）、其他指标标杆值等,

10、并给出当前的实际医疗费用和预估盈亏结果。智能管理服务1病种分值结算测算，2.在院病例DTP分组预测预警，3.大数据模拟分组，4.同病组对比分析，5.全局监控，6.差异分析，7.监控预警中包含DTP综合比例风控预警模型,8.分组效能分析，9.服务绩效评价。1.5统计分析系统/运营分析管理系统模块功能功能描述医保收入分析总体收入概览基于时间、险种、科室查看医院的医疗总费用、次均费用、收入变化等信息。病例标签分析针对费用超低病例、费用超高病例、费用极端异常病例、正常病例、未入组病例的费用信息，分类统计形成可视化图表。收入变化趋势分析分析近一年收入变化趋势，可支持查看并导出科室、医生、病组的费用及盈亏

11、信息，同时可进一步查看病例的详细信息。入组效能分析入组结果概览针对DIP病种数、病种覆盖率、入组数、入组率等入组结果相关指标进行统计分析入组率排名分析支持按医生、按科室分析入组率排名情况，同时可查询未入组病例详情，分析未入组原因风险病例分析针对费用超低病例、费用超高病例、费用极端异常病例、正常病例、未入组病例的病例数，分类统计形成可视化图表。未入组病例分析针对未入组病例按照科室和医生的维度进行排名，同时支持多维度查看和导出未入组详情信息绩效评价分析医疗服务能力分析提供全院医疗服务能力分析概览，包含DIP组数、总权重、入组率等信息；提供各指标的变化趋势图、数值分布图、按医生的指标分析和排序。医疗

12、服务效率分析提供全院医疗服务效率分析概览，包含平均住院日、总费用及其同比环比情况、药品费用占比、耗材费用占比等；提供各指标的变化趋势图、数值分布图、按医生的指标分析和排序。费用控制成提供费用控制方面相关统计分析，包括次均费用情况、耗材占效分析比情况、药材占比情况、医院盈亏情况等；提供各指标的变化趋势图、数值分布图、按医生的指标分析和排序。运行情况分析数据质量指标分析针对病案首页、医保结算清单的问题病例数、一次性通过率、入组率等指标进行分析，提供指标整体趋势分析、科室趋势分析、医生趋势分析，直观展示指标变化趋势。费用指标分析针对全院的医疗总费用、收入变化、病例数、次均费用、药占比、耗占比、医疗服

13、务占比、检验检查占比等费用指标，提供指标整体趋势分析、科室趋势分析、医生趋势分析，直观展示指标变化趋势。绩效指标分析针对病例数、总分值、病种数、病种覆盖率、平均住院日、次均费用等绩效相关指标进行分析，提供指标整体趋势分析、科室趋势分析、医生趋势分析，直观展示指标变化趋势。费用主题分析药品费用分析针对药品费用和占比情况进行分析,发现药占比相对较高的科室和医生，并对科室和医生的出院患者人次、住院总费用、住院次均费用、药品总费用、药品次均费用进行分析。耗材费用分析针对耗材费用和占比情况进行分析,发现耗占比相对较高的科室和医生，并对科室和医生的出院患者人次、住院总费用、住院次均费用、耗材总费用、耗材次

14、均费用进行分析。医疗服务费用分析针对医疗服务项目费用和占比情况进行分析,发现医疗服务费用占比相对较高的科室和医生,并对科室和医生的出院患者人次、住院总费用、住院次均费用、医疗服务总费用、医疗服务次均费用进行分析。检特检金费用分析针对检验检查项目费用和占比情况进行分析,发现检验检查费用占比相对较高的科室和医生,并对科室和医生的出院患者人次、住院总费用、住院次均费用、检验检查总费用、检验检查次均费用进行分析。费用结构分析支持按医疗服务、耗材、药品、检查检验等对病种费用结构进行配置，按病组从费用总额和占比等方面，对费用结构情况进行分析。院长驾全院DIP运营概览全面展示服务能力、资源使用效率、费用控制

15、等核心指标数据与同比值。结合当地医保监管要求进行预警,做到1秒掌握全院D1P运营现状。驶舱全息运营分析分析超支结余现状和原因，从费用结构、资源效率、病组收治结构（分值区间病种分布）、病历质量角度全面溯源。支持从科室/医疗组/医生/病组/病例维度层层下钻，全息管理。1.6医生/医保助手系统（包含智审功能）模块功能功能描述医生助手系统事前预警基于患者病例的基本情况、疾病诊断和治疗方式等信息，对病例最有可能入组的分组结果进行预测。DIP分组及辅助目录预测，并提供费用预警、病历质控预警、不合理入院预警。基于预测结果，提供病例所入病组的分值、支付标准（预测）、其他指标标杆值等，并给出当前的实际医疗费用和预估盈亏结果。分组推荐1、支持根据所有出院诊断及手术操作轮询作为主诊、主操推荐预分组结果；2、支持根据主要诊断，AI智能推荐