ICU医院感染控制风险评估.docx

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1、中医院ICU医院感染控制风险评估I、风险性评估:风险事件风险性评估评价积分E备程度准备积分风险优先级风险发4三的可能性X风险发生的严重性需要准备X位备完耳高中低无很高高中低无高中低高中低321O4321O321123手卫生不规范ICU血管导管相关感染ICU呼吸机相关肺部感染ICU导尿管相关尿路感染减少手术切口感染率职业暴露多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率无菌技术操作环境卫生学监测（空气、物表、手）使用中消毒剂监测消毒隔离依从性医疗废物管理2、降低危险的措施:任务目标采取措施负责人1提高手卫生的依从性70%1 .指定专人负责手卫生管理2 .加强手卫生相关知识、制度培训3 .科内对手卫生落实

2、情况进行督查（免洗手消毒液、洗手液、干手纸）4 .每周进行手卫生依从性督查5 .每月进行手卫生监测并反馈2.抗菌药物使用前标本送检率60%1科室组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；2 .进行各类送检标本采集的培训3 .自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标4 .了解本科室前5位病原菌5 .向全科室反馈，通报检查结果，持续质量改进3.多重耐药菌管理60%1 .学习多重耐药的相关知识培训2 .加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3 .评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4 .加强环境卫生消毒管理，每日督查5 .每月进行自评、整改4.减少手术切口感染率60%1

3、 .落实手术部位相关感染的SOPo2 .严格围手术期抗菌药物的使用。3 .正确准备手术部位皮肤。4 .糖尿病病人做好血糖控制。5 .术后手术部位严密观察，更换敷料时严格手卫生及无菌技术操作。6 .每月对措施实施情况进行自查并对全科医务人员及手术医生进行反馈5.VAP.UTI、CRBS相关感染60%1 .按VAP、UTKCRBS的SOP实施2 .科内组织相关知识培训并进行考核3 .每日评估留置管道的必要性4 .每日对实施情况进行督查5 .每月、季度进行统计分析及效果评价6.职业暴露80%1 .根据职业防护管理制度执行2 .加强职业防护的相关知识培训并进行考核3 .科内备齐各类防护用品，定期检查4

4、 .发生职业暴露时及时、正确的处理及上报5 .定期进行原因分析7.环境卫生80%1 .按要求对环境进行清洁消毒2 .定期更换过滤网3 .根据院感科计划进行环境卫生学监测4 .对监测不合格项目进行原因分析，及时整改8.无菌技术80%1 .严格执行各项无菌技术操作2 .不定时进行无菌技术操作督查，现场纠正3 .加强相关知识培训并进行考核4 .每月自查分析，持续质量改进9.消毒隔离90%1 .消毒隔离管理严格执行卫生部医院感染规范中的科室管理规范2 .科内组织预防、控制医院感染相关知识培训3 .每月自查分析，持续质量改进10.一次性无菌物品90%1 .规范库房及一次性物品间管理，物品架清洁，离地22

5、0cm、离墙25cm、离天花板250Cm2 .每周自查一次性物品使用情况3 .每月进行一次性物品效期自查，近效期黏贴醒目标识4 .每日对使用中一次性物品进行自查，确保在有效期内3、监测计划:目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核理论考核与操作考核相结合实时反馈以减少职业暴露为目标的监测应急演练科室组织应急演练应急演练资料实时反馈以规范一次性无菌物品使用为目标的监测一次性无菌物品检查1 .每月自查2 .不定期抽查1 .抽查2 .现场查看实时反馈减少院内感染为目标的监测1. ICU血管导管相关感染2. ICU呼吸机相关肺部感染3. ICU导尿管相关尿路感染1 .导管相关血流感染预防与控制措施2 .医院内肺炎感染预防与控制措施3 .留置导尿管感染预防与控制措施1 .病人体征2 .检查报告3 .不定期抽问1 .实时报告2 .月总结、分析以规范无菌技术操作为目标的监测无菌技术操作考核1 .定期考核2 .不定时现场查看1 .操作考核2 .现场抽查实时反馈