中西医：咽喉杂病的诊疗.docx

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1、中西医：咽喉杂病的诊疗一.梅核气梅核气是因情志不遂，肝气郁滞，痰气互结，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，咽喉部及其周围检查无异常为主要表现的咽喉病。以中年妇女多见。本病属于西医咽异感症范畴。在古代文献中，内经最早论及本病，如灵枢.邪气脏腑病形说：“心脉大甚为喉介”，“胆病者噬中介介然数唾”。介，乃芥蒂之芥，实为异物感。汉代张仲景最早创立治疗本病方剂，如金匮要略.妇人杂病脉症并治指出：“妇人咽中如有炙衡，半夏厚朴汤主之”。宋代最早以梅核之状形容本病，如太平惠民和剂局方卷4说：“四七汤，治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下。此七情之所为

2、也J最早以梅核气命名本病者，可能在明代。朱崇正于嘉靖年间（公元15521567）续增仁斋直指方于卷5“附遗部分”中有“梅核气”论述；徐春甫于1556年辑订古今医统大全卷27云：“梅核气者，似饱逆而非饱逆，似痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气。江南之地比比云之，故从而附之。”关于本病病机证治，从文献看可分三类。一是从脏腑认识，认为由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致，治在调理脏腑。二是从气血津液认识，主要因“郁”所致，属郁证范畴。郁者，气滞、痰凝、血瘀、食积，治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食，酌兼温、清等法。三是从“逆气里急，冲脉为病”认识，治以养血和冲，行气降逆。病因

3、病理1 .肝气郁结：情志抑郁，木失调达，肝郁气结，循经上逆，哽于咽喉。2 .肝郁脾虚：肝郁脾虚，运化失司，痰浊内生，痰气互结，梗阻咽喉。3 .肝胃不和：郁怒伤肝，气机失调，胃失和降，浊气上逆，阻滞咽喉。4 .阴虚肝郁：年老体衰，精血亏损，冲脉不足，肝气上逆，阻滞咽喉。5 .心脾两亏：心脾亏虚，血不养肝，肝失调达，气机不利，哽滞咽喉。西医认为，引起咽异感症的病因较多，可分为非器质性因素与器质性因素二类。前者如咽神经官能症、瘴病、恐癌症、焦虑症、精神分裂症等；器质性因素有局部病变，如咽炎、扁桃体炎、喉炎、异物滞留、咽喉部肿瘤等；邻近部位疾病，如鼻部炎症的分泌物下流刺激、咽肌痉挛、食道痉挛、食管与喷

4、门肿瘤、茎突过长、颈椎骨质增生、反流性食管炎及胃病等；全身性疾病如贫血等，均可引起咽喉部异物感。临床表现与诊断1 .自觉咽部梗阻感或异物粘着感，可于空咽时明显，进食时反舒，每因情绪变化而加重，时轻时重。异物感的部位多不固定，无疼痛，不妨碍饮食。病程或长或短。2 .平时情志抑郁不舒，或情绪不稳定，或有恐癌情绪等症。3 .咽部检查无任何异常体征。吞钢透视，喉咽部及食道、食道入口等部位无异常。鉴别诊断1 .本病应与慢喉痹、颈咽痛症、茎突过长综合征、咽喉及食道肿瘤等鉴别。慢喉痹：咽中微痛、微痒、微干，异物感或痰粘着感，病情变化与情志改变无关。咽部粘膜慢性充血改变，常有淋巴滤泡或咽侧索增生，用压舌板触咽

5、后壁，异物感多位于咽侧索中、下段或淋巴滤泡的某一个部位点。颈咽痛症：可有咽异物感，但主要是空咽痛，一侧偏重，常伴同侧头、颈、面、耳、肩等部位放射性疼痛，患侧颈动脉沿线有压痛点，咽部检查无异常发现。茎突过长综合征：单侧性咽异物感与刺痛感，部位多固定，头位改变或吞咽时加重。患侧扁桃体窝可触及过长的骨质并有压痛，乳突X线照片可确诊。咽喉及食道肿瘤：早期即有咽喉部异物感，部位可不固定，随着病情进行性加重，异物感固定，并可出现进行性吞咽困难等症，定期咽喉部检查或X线检查多可发现肿物。2 .在临床上，不少患者常因慢喉痹长期不愈，引起精神负担而加重咽异物感，在表现方面，既有梅核气的典型症状（异物感因情志变化

6、而变化），又伴有慢喉痹（咽微干、微痛、微痒、异物感）的症状，咽部检查则有明显的慢喉痹体征。此时，不应仅仅诊断为梅核气或慢喉痹，而应同时作出慢喉痹与梅核气两个诊断。辨证论治1 .肝气郁结证主证：咽喉中如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下，症状时轻时重，与情志变化密切相关。全身可见情志抑郁，善太息，胸闷胁胀，不欲饮食，妇人常伴乳房作胀或月经不调等症，脉弦。治法：疏肝解郁，行气导滞。方药：柴胡疏肝散如合越鞠丸”加减。备用方：逍遥散血加减。2 .肝郁脾虚证主证：咽喉异物感、痰粘着感，时轻时重，与情绪变化有关。全身可见情志抑郁，胸胁满闷，纳差食少，腹胀便澹。舌质淡红，边有齿痕，脉弦滑。治法：疏肝理脾，行气化痰

7、。方药：半夏厚朴汤3加减。加减：肝郁症状明显者，合逍遥散侬3痰郁化热而见口干口苦，舌苔微黄，小便黄者，加黄连、黄苓、竹茹、瓜篓之类清热化痰。备选方：温胆汤英3 .肝胃不和证主证：咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出，症状时轻时重，暧气则舒。全身或见烦躁易怒，胸胁不适，腹胀隐痛，呃逆暧气，恶心作啰，不欲饮食，吞酸嘈杂，大便不调，舌苔厚浊，脉弦。治法：疏肝和胃，降逆化浊。方药：旋复代赭石汤刎合四逆散网加减。加减：肝胃有寒者，酌加吴茱萸、干姜。4 .阴虚肝郁证主证：多见于妇人更年期，咽中如有炙衡，咯之不出，咽之不下。或有五心烦热，烦躁易怒，心悸失眠，舌质偏红，脉细数。治法：养血益阴，降逆和冲。方药：一贯

8、煎加减。加减：酌加牛角腮、穿山甲。备选方：四物汤合旋复代赭石汤31加减。若肝肾阴亏,并见头晕耳鸣，腰膝酸软，记忆力差，甚则颊红口干，潮热盗汗，宜滋阴潜阳，可用知柏地黄汤.或六味地黄汤网加牡蛎、龙骨、龟板、白芍、石决明之类。若有阴阳两虚见证者，酌用二仙汤加减。5 .心脾两亏证主证：咽喉异物感或梗阻感，吞之不下，吐之不出，症状时轻时重，情志不舒时症状加重。全身兼神情忧郁，喜悲欲哭，食少纳差，心悸失眠，面色不华，舌质淡，脉细弱。治法：补益心脾，理气开郁。方药：甘麦大枣汤同加减。加减：酌加陈皮、佛手花、合欢花、玫瑰花之类以理气解郁，加枣仁、茯神之类以安心神，加生地、麦冬、白芍、当归之类以滋补阴血。备选

9、方：归脾汤如加减。以上诸证，若兼见舌质紫暗或有瘀点，舌下青脉显露、脉涩等血瘀之证，多因久病入络所致，于主方酌加活血化瘀之品如丹参、桃仁、红花、赤芍、水蛭、土鳖虫之类，或加失笑散96、活络效灵丹3之类，或用血府逐瘀汤6。】加减。西医治疗1、可行颈上神经节封闭疗法。2、血清铁含量低者，可适当补充铁剂。3、情绪不稳定者或失眠者，可酌情应用谷维素、镇静剂，或配合脑乐静、天王补心丹、柏子养心丸.之类。其他治疗1、疏导疗法：用探针或压舌板于咽部寻找异感点，然后以35颗长毫针捆扎一团，尖部以细塑料管或尼龙管套住,留出尖端35（不必齐整），针具消毒后在咽后壁有异物感的部位（如无具体部位则在咽后壁正中间往下的部

10、位）速刺23下，使之微微出血；亦可用盯耳字钩（尖端长3mm,稍锐利）消毒后，在舌根扁桃体处迅速左右扫动23下，使微微出血，吐出血迹后吹冰硼散3之类药粉于咽后壁或舌根处。可立即消除或减轻异物感。必要时34天后重复1次。2、含服法：用柴胡僵蚕散f236）或冰硼散3之类，日34次。3 .针灸治疗体针法：肝气郁结证取太冲、内关、足临泣、天突、列缺、照海，泻法；或取廉泉穴，针向上刺至舌根部，令患者作吞咽动作，至异物感消失出针。肝郁脾虚证加刺脾俞、公孙、丰隆；肝胃不和证加刺足三里、中脱；阴虚肝郁证或取行间、足临泣、神门、太溪、天突、列缺、照海；心脾两亏证或取神门、三阴交、列缺、照海、天突，补法，均每天1次

11、，10次为1疗程。灸法：取膻中、中皖、脾俞，隔姜灸35壮。取天突或膻中穴位埋线。耳针法：咽喉、心、肝、皮质下、神门、脑点。症状重者用毫针刺法，每日1次，57次为1疗程；症状轻或蝇为巩固疗效，用王不留行贴压，3天换1次，57次为1疗程。4 .单方验方消梅散核汤：半夏厚朴柴胡香附红花白芥子各IOg甘草桔梗陈皮各6g升麻4g水煎服，每天1剂。枇杷叶30g去绒毛，洗净切丝晒干，加水200m1,煎取IOOm1再加水160m1,煎至IOOnI1,两汁混合，分2次早晚温服。石菖蒲穿山甲僵蚕枳实知母白芥子海藻各9g青黛川楝子昆布各15g诸药入食醋750m1,煎沸约20m1,去渣取汁,每次服1020m1,日3次

12、。预防护理1 .加强心理开导，耐心向患者解释病情，以祛除精神负担，增强必愈信心，注意减少精神刺激。2 .饮食宜清淡，忌煎炸炙燃、辛辣、香燥、油腻、坚硬及生冷食物。二、异物梗喉异物梗喉是因骨类、金属或其他异物梗于咽喉或食道所致。以咽喉或胸前异物感、刺痛，或呛咳咯血，吞咽不利为主要表现的咽喉病。亦称异物梗喉。若复染邪毒者，可导致咽喉肌膜腐烂化脓，较大异物常向下进行食管或气管，可引起窒息或大出血及胸内感染的危险。本病属于西医咽与食道异物。中医教材称骨鲤，一般指骨类异物梗于咽喉或食道。在古代文献中，晋代葛洪肘后备急方中即已有治疗骨鲤方的记载，古代对骨鲤的治疗甚为丰富，但多以治方介绍为主,并可见取出法及

13、推入法的介绍。现代研究，某些中药体外浸泡试验对骨质类有一定的软化作用，但不能融化或改变骨持形态。因此临床应排弃中药内治法，以取出异物为主，以免延误病情，引起并发症。病因病理多因饮食不慎或误吞，致鱼骨或其他异物梗于咽喉、食道而为病。若刺入损伤肌膜，邪毒乘虚而入，化热熏蒸，可致咽喉肌膜红肿、腐烂，化脓成痈。西医认为发生咽与食道异物的原因主要是饮食不慎，将鱼骨、鸡骨、果核等咽下，以及儿童口中含物误吞。睡眠、昏迷或酒醉时发生误咽（如假牙脱落）。企图自杀者有意吞入铁钉、小刀之类异物亦为原因之一。临床表现与诊断1 .多有引起咽喉异物的病史。2 ,咽部异物：多有咽部刺痛与异物感，吞咽时明显，或有吞咽困难，异

14、物多位于扁桃体窝，会厌谷或梨状窝。3 .食管异物：多有吞咽剧痛或阻塞感，重者吞咽困难，伴流涎，恶心、呕吐。若异物向前压迫气管者可引起呼吸困难，或引起食管气管瘦而出现呛咳等症。4 .咽部异物一般用压舌板或间接喉镜检查可见，食管异物可吞银透视及照片检查以确诊。治疗1 .取出异物：口咽部异物可在直视下用镣于或异物钳取出。食道异物，位置浅，在食道入口处，可在直接喉镜下取出，位置深，用食道镜取出。对小儿不合作者需全麻。2 .软化骨刺：对怀疑咽部鱼刺类异物，一时难以取出者，或试用威灵仙30g,水两碗，煎成半碗，加米醋半碗，徐徐含咽，一日2齐人或用双砂汤两加减。3 .消炎、解毒：对咽喉异物已损伤粘膜或伴感染

15、者，在取出异物后予以抗菌消炎治疗，或内服五味消毒饮加减。预防护理1 .进食时宜细心咀嚼，勿谈笑，以免误吞异物。小儿进食有骨刺的食物应预先剔除骨刺。2 .发生异物梗喉之后，立即到医院医治，不要自己用馒头、米饭等强吞下咽，也不要自己用竹筷等之类拨挑，以免使骨刺深入或加重损伤。3 .咽部粘膜损伤者，最好进食冷流质饮食一天，可以减轻疼痛及防止染毒；食道异物应立即禁食。三、咽痿咽痿是因痰瘀阻络、邪毒损络，或脾胃亏虚，咽失濡养所致，以咽部筋脉肌肉弛纵不收，痿软废用而出现共鸣或吞咽障碍的咽喉疾病。本病西医称咽麻痹。在临床上分为软腭麻痹与咽缩肌麻痹二类，以前者居多，后者较少。咽痿一词见于中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学。古代文献中无此病的明确论述。病因病理1 .痰瘀阻络：中风证后，痰瘀阻滞,经络失和，咽失濡养，弛纵痿软。2 .邪毒损络：外感热病如白喉后，邪毒损伤咽部筋经脉络，经气不畅，咽痿不收。3 .脾胃虚弱：咽为胃系，脾胃虚弱，化源不足，气血亏虚，咽失所养，弛纵痿软。西医认为引起本病的病因分为中枢性与周围性两类，以后者居多，中枢性可因脑肿瘤、出血或血栓形成等所致。周围性麻痹则以多发性神经炎较多见，其他如中毒性神经炎、重症肌无力、