2023ACR糖皮质激素性骨质疏松症预防和治疗指南.docx

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1、2023ACR糖皮质激素性骨质疏松症预防和治疗指南糖皮质激素（GCs）仍然是多种疾病的常用治疗药物，糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是临床最常见的继发性骨质疏松症，重视GIOP的防治刻不容缓。美国风湿病学会（ACR）于1996年首次发表了预防和治疗GIOP的建议，并随着评估骨折风险、危险因素和治疗方法的新工具的出现分别在2001年、2010年和2017年更新了这些指南。近日，ACR再次更新GIOP防治指南，为接受糖皮质激素治疗时间3个月、剂量2.5mg天的风湿病和非风湿病患者的GIOP的预防和治疗提供建议。本文解读如下。一.主要建议1、在接受2.5mg天的糖皮质激素（GC）治疗超过3个月后，

2、对于年龄40岁的患者，应尽快使用骨折风险预测工具（FRAX）进行骨折风险筛查，并使用双能X线吸收仪（DXA）与椎体骨折评估（VFA）或脊柱X线检查进行骨密度（BMD）评估；对于年龄40岁的患者，建议使用VFA或脊柱X线检查评估BMD,因为FRAX的作用在该人群中尚未得到验证。2、对于所有接受GC治疗的患者，建议优化与年龄相适应的膳食摄入，并补充钙和维生素D,进行负重运动，以及避免吸烟和过量饮酒。3、所有中度、高度或极高度骨折风险的成人患者均应接受骨质疏松症（OP）治疗。4、对于高度或极高度骨折风险的成人，强烈建议口服双膝酸盐（BP）而不是不治疗。5、对于骨折风险非常高的成人，有条件地推荐使用合

3、成代谢药物（甲状旁腺激素PTH和PTH相关蛋白PTHrP）,优于抗骨吸收药物（BP或地舒单抗DEN）。6、对于年龄40岁的骨折高危成人,有条件地推荐DEN或PTH/PTHrP而不是BPo7、在中度骨折风险的成人中，有条件地推荐口服或静脉注射BPxDEN和PTHPTHrPo8、建议序贯OP治疗以预防DENxromosozumab和PTH/PTHrP停药后的反跳性骨丢失和椎体骨折。二、骨折风险评估建议对于所有开始或持续接受GC治疗（2.5mgd）超过3个月的成人（18岁），强烈建议进行初始临床骨折风险评估，包括有症状和无症状骨折史、FRAX（年龄40岁）和BMD检查（VFA或脊柱X线），而不是不进

4、行评估。开始或持续接受GC治疗（N2.5mgd）超过3个月）强烈建议幅床骨折风险因去评估：使用GC的剂量、持续时问和模式、饮酒、吸姻史、住寐功郎减退、既往台析、体重过轻、体重明显减轻、父现有HS部骨析史、跌倒史、甲状脓疾病、甲状旁腺功能亢进、类风阻关节炎、吸收不良、慢性肝病、炎症性肠病、身高下降/背部疼痛或有临、床意义的合析?开始BR用GC后，尽快通过VFA熨脊柱X线检直BMD开始服用GC后，尽快进行GC校正的FRAX评估并通过VFA或脊柱X线检查BMD无需进一步评估通过VFA或脊柱X线检查BMD通过GC校正的FRAX评估：如果GC剂量大于7.5亳克/天，则MOF（严重骨质疏松性骨折）风险增加

5、1.15倍，醺部骨折风险增加1.2倍图1初始骨折风险评估三、骨折风险再评估建议对于持续接受长期GC治疗（2.5mgd但7.5mgd）且被评估为低骨折风险、不建议开始治疗的成人，或中度骨折风险但选择不开始OP治疗（钙和维生素D除外）的成人，强烈建议每1-2年进行一次骨折风险再评估。对于持续接受长期GC治疗（2.5mgd）并被评估为中度、高度或极高度骨折风险且持续接受OP治疗1年的成人，强烈建议每1-2年进行一次骨折风险再评估，而不是不进行评估。对于停止GC治疗但保持中度、高度或极高骨折风险的成年人，强烈建议继续OP治疗。年送行一次陈份折阳停估图2持续长期GC2.5mgd超过3个月的患者进行骨折风

6、险再评估四.初步治疗建议对于所有开始或持续接受长期GC治疗;剂量2.5mg天持续时间3个月）的成人和儿童，有条件地建议优化与年龄相适应的膳食摄入，并补充钙和维生素D,以及改变生活方式。对于年龄40岁且骨折风险高或极高的成人强烈推荐使用OP治疗，而不是单独使用钙和维生素D0对于年龄40岁且骨折风险极高的成人，有条件地推荐PTH/PTHrP优于抗骨吸收药物（BP或DEN）。对于年龄40岁且骨折风险高或极高的成人，强烈建议口服BP而不是不治疗。对于年龄40岁且骨折风险较高的成人，有条件地推荐PTH/PTHrP或DEN优于BP。对于年龄4O岁且具有高骨折风险的成人，我们有条件地推荐静脉注射或口服BPx

7、PTH/PTHrP或DEN,而不是雷洛昔芬(RA1)或Romosozumab(ROM)对于年龄40岁且骨折风险高或极高的成人，有条件地建议不要同时使用多种OP治疗。对于所有中度骨折风险的成人，有条件地推荐口服或静脉注射BPxPTH/PTHrP或DEN,而不是不治疗。对于所有中度骨折风险的成人，有条件地推荐不使用ROM和RA1治疗。不耐受其他OP药物的患者除外，因为可能存在危及生命的危害，包括血栓形成，致命性卒中，主要心血管事件和死亡。对于骨折风险较低的成人，强烈建议不要添加口服或静脉注射BP.PTHPTHrPsRAHDEN或ROM。图3成人的初始药物治疗五.对骨折风险极高的特殊人群开始长期GC

8、治疗的建议接受一个或多个疗程的高剂量GC治疗（平均泼尼松当量30mgd,持续30天）或1年内累积GC齐IJ量5g的年龄40岁的成人，其骨折风险非常高，因此无论FRAX评分或BMD如何，有条件地推荐使用PTH/PTHrP治疗。强烈建议口服BP优于无治疗，并有条件地建议静脉注射BPzDEN,RA1或ROM优于无治疗。对于接受一个或多个疗程高剂量GC治疗（平均泼尼松当量30mgd,持续30天）或1年内累计GC剂量5g的年龄40岁的成人，有条件地推荐口服或静脉注射BPxPTH/PTHrP.DENo有条件地建议不要使用RA1ROMo对于可能在中度或高度骨折风险下怀孕的患者，有条件地推荐口服或静脉注射BP

9、xDEN或PTH/PTHrP治疗。对于接受实体器官移植且估算肾小球滤过率（eGFR）35m1min并继续接受长期GC治疗的成人，根据患者个体因素有条件地推荐BP、DENxPTH/PTHrP或RA1治疗，而不是不治疗。在实体器官移植人群中，有条件地建议不要使用ROM,因为这对该人群存在潜在危害。对于接受长期GC治疗的成人肾移植受者，有条件地推荐由代谢性骨病专家对慢性肾脏病矿物质与骨疾病（CKD-MBD）进行评估。在慢性肾脏病IV期和V期患者中，肾性骨营养不良几乎是普遍现象，包括无动力性骨病、骨软化症、纤维囊性骨炎和混合性肾性骨营养不良。骨特异性碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素和骨活检可排除肾性骨营养

10、不良。对于接受GCs治疗超过3个月且骨折风险为低度或中度的4-17岁儿童和青少年，除运动计划外，有条件地建议优化与年龄相适应的膳食并补充钙和维生素D,以达到每日推荐摄入量。由于4-17岁儿童和青少年发生骨质疏松性骨折的风险较低，有条件地建议不要开始OP治疗。对于骨质疏松性骨折的4-17岁儿童和青少年,如果以0.1mgkgd的剂量持续使用GC治疗超过3个月，有条件地建议使用口服或静脉注射BP治疗，而不是不进行治疗。六、初始治疗失败的建议对于在开始OP治疗超过12个月后发生骨质疏松性骨折，或在OP治疗1-2年后出现BMD显著下降的持续接受GC治疗的成人，有条件地建议换用另一类OP药物，而不是不更换

11、OP药物。图4初次骨质疏松治疗12个月后发生新发骨折时的治疗建议七、GC停药时的治疗建议对于正在接受OP治疗并停止GC治疗的成人,如果没有新发脆性骨折且当前BMDt评分-2.5,强烈建议停止当前的OP治疗并继续服用钙剂和维生素Do并且强烈建议在停用DEN、PTH/PTHrP和ROM后进行序贯治疗。对于停止GC治疗且仍有骨折高风险（BMDt评分-2.5,或治疗12个月后出现脆性骨折史）的年龄40岁成人，有条件地建议继续目前的OP治疗,或改用另一类OP药物。对于持续长期GC治疗并停用DEN的年龄40岁成人，强烈建议开始使用OP治疗，而不是不开始使用OP药物。n对于停止长期GC治疗并已完成PTH/P

12、THrP疗程的年龄40岁成人，有条件地建议开始服用BP,而不是不开始服用OP药物。一。骨质疏松症初期治疗有条件的建议停用GCS的成人，无新的脆性骨折，当前BMD评分-2.5分，骨折风险较低（ZBP）（皿）（驾XM）（停用GCs后仍有高风险盥横嬴风险皆折且BMD小分W-25OP治疔超过12个月后发雯跪住督析的成人无需货序治疗POVBPP0V8PPCV1VBP继续当前治疗方案或改用静脉注射BP,DEN,PTH/PTHrRROM图5初始治疗和糖皮质激素（GC）停用时的骨质疏松症序贯治疗建议参考文献：HumphreyMB,Russe111Dani1aM1eta1.2023AmericanCo11egeofRheumato1ogyGuide1ineforthePreventionandTreatmentofG1ucocorticoid-InducedOsteoporosisJ.ArthritisRheumato1.2023Oct16.doi:10.1002art.42646.Epubaheadofprint.PMID:37845798.