外科颅脑损伤护理教学查房.docx

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1、颅脑损伤护理教学查房查房内容：颅脑损伤患者病情监测与安全防范查房形式：三级查房查房地点：ICU病房参加人员：护士长、责任护士1人，护师7人、护士10人、实习护士4人护士长：颅脑损伤多见于交通、工矿等事故，跌倒、坠落伤以及各种锐器、钝器对头部的伤害，占全身损伤的15%20%,仅次于四肢伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及死伤率均居首位。颅脑损伤根据脑组织是否与外界相通分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤；根据损伤机制及病理改变又可分为原发性损伤与继发性病变。原发性损伤指伤后一段时间内逐渐出现症状，且呈进行性加剧，如脑水肿、颅内出血等，可导致颅内压增高。今天，我们组织一次关于车祸导致的重型颅脑

2、损伤病例的教学查房，分析并讨论重症颅脑损伤后入住我科以及手术后入我科患者的病情监护要点及安全防范。首先请责任护士小刘汇报病情。责任护士小刘：16床，孙先生，32岁，2009年3月1日因“车祸外伤后意识隙碍2h”收入我院急诊。患者入院时处于昏迷状态，大小便失禁，生命体征极度不平稳。头颅CT示：脑干损伤，蛛网膜下腔出血，多发脑挫裂伤，多发颅骨骨折。为加强生命体征监测和进一步治疗，于当日17:40以“重型颅脑损伤”收入我科，入科时患者处于昏迷状态，刺痛睁眼，无言语反应，刺痛肢体异常伸直反应，双侧瞳孔等大、等圆，大小约为2.5mm,对光反应好。入科后5h左右患者突然出现抽搐，瞳孔缩小，心率降至56mi

3、n,呼吸12min,立即增加脱水治疗力度，情况无明显好转，随之出现剧烈喷射性呕吐。考虑颅内血肿的可能，紧急在全身麻醉下行颅内血肿探查。术后返回我科继续监护，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，带回胄管、尿管、脑室引流管。患者目前为术后第3天，神志在丙泊酚镇静下处于陵胧状态，仍以呼吸机辅助呼吸，痰多，白色黏稠，镇静评分为3分,SpO2S97%以上。患者现体温39.040.0C,心率6076min,血压14.716.77.38.3kPa(IiO1255562mmHg),呼吸1218min,留置管道为经口气管插管、锁骨下静脉导管、胃管及尿管。饮食是流汁，每天通过肠内营养乳剂150OmI鼻饲确保营养供给。患

4、者现存的主要护理问题有：低效性呼吸形态；清理呼吸道能力下降；体温过高；生活自理能力丧失；有感染的危险。护士长：从责任护士小刘的病史汇报可知，患者为壮年男性，因车祸致重症颅脑损伤入我科监护治疗，入科后因急性颅内血肿行血肿清除术，目前为手术后第3天，病情相对稳定，仍需呼吸机辅助呼吸，意识在丙泊酚作用下处于朦胧状态,体温高。我们今天查房的重点是颅脑损伤后患者的病情监测和安全防范问题。重症颅脑损伤后最明显的特点就是病情多变、易变、突变、难以预测，即使在手术治疗多日后病情仍可突然出现变化。那请问责任护士小刘，在孙先生入室时，你首先做了哪些评估?为什么要做这些评估？责任护士小刘：我首先是了解患者的意识、生

5、命体征、受伤史及受伤部位、相关的影像学检查。第一，意识障碍的类型和程度是反映脑功能状态的可靠指标之一，因此意识监测及对意识的准确判断有助于医生诊断病情并且指导治疗护理,挽救患者生命。第二，由于颅脑是中枢神经系统的最高级部分，主管呼吸、脉搏、血压、意识、体温等，某一部分的颅脑损伤可能使生命体征相对或极度不稳。因此，我们还要了解患者的生命体征，以便采取有效的对症措施，维持生命体征稳定，为进一步治疗争取宝贵时间。另外，生命体征的异常也可以反映脑功能损害的可能部位和严重程度，对诊断有辅助意义。最后，了解患者的受伤史和受伤部位不仅有助于临床诊断，还可以提醒医护人员患者可能会发生的不良情况，并针对不良情况

6、进行早期预防和救治准备，增加救治成功率。护士长：病情观察和准确的判断对颅脑损伤患者有着重要的意义。针对患者刘先生，我们应该从哪些方面进行病情观察?具体方法又是如何？倪护士：首先应做好意识的观察及判断，观察意识障碍程度可通过向患者问话和检查各种神经反射如痛觉、咳嗽等方法了解。其次应是瞳孔的观察。瞳孔观察主要包括双侧瞳孔大小、形状、直接及间接对光反应等，是中枢神经系统疾病监护的重要手段，是判断脑疝及脑干功能损害程度的主要指标之一。瞳孔的改变对判断病情，及时发现颅内高压，特别是小脑幕切迹疝有重要的意义。姜护师：还有肢体运动的观察，包括肢体活动、感觉、反射等。对于颅脑损伤后的患者，我们应对颅脑损伤的部

7、位及性质有所了解，确定有无神经功能障碍及定位隙碍，以及视力改变、听力异常、感觉异常及病理征等。谭护师：我认为生命体征的观察非常重要。患者出现血压逐渐上升、脉搏减慢,搏动强而有力提示有颅压增高,要引起注意。当颅内压继续上升接近衰竭时，脉搏逐渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿、枕骨大孔疝的可能。护士长：大家讨论得很好。患者意识判断是颅脑损伤后评估的一项重要内容。意识在医学中是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境感知理解的功能，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出应答反应的能力。该能

8、力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍,我们在临床工作中如何判断意识障碍的严重程度？汪护士：意识障碍按轻重程度可表现为意识模糊、嗜唾、昏睡、昏迷。意识模糊又称为朦胧状态，是轻度意识障碍，患者表现对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错误，还可发生兴奋躁动、精神错乱等表现。嗜睡是指患者处于持续睡眠状态，但可被声音、疼痛等轻度刺激唤醒，醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，反应迟钝，刺激去除后，很快又进入唾眠状态。昏睡是指患者处于深睡眠状态，仅能被压眼眶、用力摇身体等较强的刺激唤醒，可作简单模糊的回答，旋即进入沉唾状态。昏迷是严重的意识障碍，昏迷时患者意识活动

9、丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，可有无意识的活动，任何刺激均不能唤醒。倪护士：按刺激反应及反射活动可将昏迷分为三度：浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。浅昏迷时患者对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常；中度昏迷时患者对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常；深昏迷时患者除生命体征存在外，其他均消失。此外，醒状昏迷是特殊的昏迷状态。实习护士小孔：老师，能否详细解释一下什么叫醒状昏迷？桃护士：醒状昏迷亦称为睁眼昏迷，可持续昏迷达3个月或以上，是长期昏迷患者中常见类型，患者主要表现为除眼睛无意识活动外无其他活动。如去皮质综合征的患者能无意识地睁眼、闭眼，眼球能活动,无自发性言

10、语及有目的动作，对外界剌激不能产生有意识反应，身体为上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直状态。角膜反射、瞳孔对光反应存在，有无意识的吞咽咀嚼动作，病理反射阳性，大小便失禁。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等。还有一种无动性缄默症的患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，可有无目的地睁眼或眼球运动，有时能注视周围的人。大小便失禁、肌肉松弛、无锥体束征、伴有自主神经功能紊乱，是脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶边缘系统损害所致。实习同学小丁：老师，在ICU内我们见到很多患者表现为澹妄，请问澹妄属于哪一种意识障碍？孙护士：澹妄是较严重的意识模糊，是一种特殊的以兴奋为主要表现的意识障碍。

11、其特征是认知、情感、注意、觉醒与自我感知等功能出现波动性紊乱，可以急性发病，事先并无智能障碍或者可在慢性智能障碍的基础上附加发生。此时患者觉醒水平降低，意识混沌，并且不能集中注意力，对来自环境的各种信息无法作出正确的感知和分析，获取并记住新的信息也必然会有困难；对一些事实易作出错误的判断或产生错觉，结果使他无法进行逻辑推理，处理信号性资料发生困难，使患者变得焦急并激动或表现出退缩行为，可以出现偏执或妄想的倾向。澹妄可以发生在大脑正常的患者身上，但更为常见的是出现在原先已有脑部疾病基础的患者中。在颅脑外伤患者中常见于蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿，此时颅脑内的结构性病变都可被CT或MR1查出。护士长

12、:这位患者入院时就处于昏迷状态,经积极处理,朝着好转方向发展，我想问的问题是，在病情观察中，病人由昏迷后意识转为清醒，是不是可以说明该患者颅脑损伤程度较轻?小赵你说呢？赵护士：不能就简单的这么理解，在临床工作中对于因颅脑损伤出现短暂昏迷后又清醒的患者，尤其应重视在中间清醒期对患者的监护，有许多患者头部外伤刚送至急诊时是清醒的，可是几小时后却陷入昏迷且有生命危险，对于此类患者应密切留院观察24h或更长时间，注意有无颅内继发出血的征象。实习护士小田：老师，前面讲意识是反映患者脑功能的指标之一，但是为什么对于意识转为清醒后的患者还要严格防范颅内出血呢？肖护师：在回答问题前，我想先给大家解释一下人体头

13、颅的构造。人体的颅腔是一个封闭腔，头颅由外而内可分为头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜和脑实质。颅骨外是头皮，颅骨内紧贴着一层硬脑膜，其内包裹着大脑组织。颅脑受伤后，大脑受到较大的震动，脑功能发生短暂的隙碍，病人此时会出现短时间的意识障碍，如果没有脑组织损伤，病人会很快清醒，这就是人们常说的“脑震荡”。介于颅骨和硬脑膜之间有一些动脉，这些动脉有时会因头部外伤而破裂出血。随着时间的推移，就会形成介于颅骨和硬脑膜之间的血肿，称之为硬脑膜上血肿。由于硬脑膜上血肿形成初期患者的脑实质并未受伤，因此患者是清醒的，但如果硬脑膜上血肿持续变大进而压迫脑实质就会引起脑压升高，患者就会躁动不安，甚至昏迷。患者清醒时间的

14、长短，取决于破裂血管的大小和出血速度的快慢，短者数分钟，长者数小时。随着出血的增多，脑组织受压程度就会不断加重，患者昏迷越来越深，同时还会出现脉搏减慢、血压升高、受伤侧瞳孔散大等颅压升高和脑疝形成的症状和体征，这时如得不到及时诊断和手术清除血肿止血，就会危及病人生命。因此，头部外伤的患者，尤其是有伤后短暂昏迷者，无论有无头皮裂伤，一般都应密切观察24h或更长一点时间，以便及时发现“硬脑膜外血肿”的迹象，以便行早期诊断和及时手术，以抢救患者的生命。护士长：患者孙先生就是在监护过程中发现有颅内血肿的可能，紧急开颅行血肿清除。病情的观察通常需要一个统一的标准来衡量，对意识障碍患者神志的观察国际上比较

15、通用的标准是格拉斯哥分级标准来评定伤情。请问格拉斯哥评分具体内容是什么？钱护士：格拉斯哥评分是采用睁眼、语言、肢体运动的不同反应程度，对意识障碍患者进行评分。护士长：能不能具体说一下如何评分。钱护士：好，睁眼运动评分满分为4分。能自发睁眼为4分，能按语言吩咐睁眼为3分，疼痛刺激睁眼为2分，无睁眼为1分。语言反应评分满分为5分。能正常交谈为5分，言语错乱为4分，只能说出单词或说出不适当的单词为3分，只能发音为2分，无发音为1分。运动反射评分满分为6分。按吩咐动作为6分，对疼痛刺激定位反应为5分，对疼痛刺激有屈曲反应为4分，有异常屈曲（去皮质状态）为3分，异常伸展（去脑状态）为2分，无反应为1分。

16、将3类得分相加，即得到格拉斯哥评分。最低3分，最高15分。总分越低，表示意识障碍越重，总分大于8分表明昏迷。护士长：患者孙先生入院时的格拉斯哥评分分值为多少?责任护士小刘:孙先生入我科时刺痛睁眼,睁眼运动分值为2分;神志不清，无言语反应，语言反应分值为1分；刺痛肢体异常伸直反应，运动反应分值为2分。因此总分为5分。护士长：格拉斯哥评分是目前国际上通用的评价患者意识和判断预后的方法,其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。但是在进行格拉斯哥评分时，要注意的是计分所反映的是患者实际情况，而不是我们认为患者应该是什么情况。在评分的时候应快速检查同时记录结果，如部分项目未评定，应在表格中具体说明。要注意评判时以最好反应来计算分值。注意运动评分左侧、右侧可能不同，以较高的分值进行评分，此外格拉斯哥评分法没有包括瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，也没有生命体征的观察及对感觉成分的检查，而这些对中枢神经功能有重要的意义。我们已