2023新生儿窒息后心肌损害诊断的进展.docx

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1、2023新生儿窒息后心肌损害诊断的进展围产期窒息会导致机体多器官损害和功能障碍,尤其是心、脑损害。窒息后心脏功能受到抑制，心输出量减少,进一步加重全身组织器官的缺氧1-2o窒息早期机体为保障心、脑等重要器官的血供,血流发生重新分配,维持心率、血压正常使心、脑血流灌注得以维持。随着窒息的进展,缺氧、酸中毒程度不断加重,心脏灌注血流不能满足耗氧需要，心肌则呈相对缺血状态,细胞内有氧氧化被无氧酵解取代,心肌内糖原迅速耗竭。此种严重失代偿状态最终发展为心肌坏死,导致心、脑等主要器官损害和功能障碍。研究发现,窒息后心肌损伤或心功能障碍的发生率为50%80%3-5o重者可发生心力衰竭、严重心律紊乱或心源性

2、休克,甚至心肌梗死危及生命。故对窒息后心肌损害的早期诊断、及时治疗、疗效评价及预后判断尤为重要。一、病理生理机制1 .新生儿窒息后心血管系统的变化:新生儿出生后,胎儿循环向新生儿循环转变,胎肺含肺液,不含气体,胎肺小动脉呈收缩状态,在肺扩张和肺液清除的同时肺小动脉开始开放,从而使流经肺脏的血流量显著增加,肺动脉压力下降,随着血氧浓度上升,动脉导管关闭而转变为新生儿循环。新生儿窒息在原发性呼吸改变阶段时,窒息早期机体由于海豹潜水反射的存在会发生体内血液重新分布,目的是保证心、脑重要脏器供血。虽然此时可出现呼吸暂停(原发性)但心血管系统是完整的,尚可维持心率、血压正常,有足够的心输出量,心、脑血流

3、灌注得以维持,一般不会产生严重的心、脑损害。缺氧可引起代偿性心血管反应,使心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩,血压上升;若缺氧和二氧化碳潴留继续加重,则进入继发性呼吸改变阶段。这种代偿机制失灵,可直接抑制心血管中枢和心脏活动及血管扩张,则心肌功能减弱导致收缩力下降、心率减慢、心输出量减少、血压下降、心律失常、所有器官的血流量减少,可导致不可逆的器官血流灌注减少、脑损伤或其他器官损伤及心脏搏动停止甚至死亡等严重后果6-7。2 .新生儿窒息后心肌损害的超声心动图表现：围产窒息已确认存在的暂时性心肌抽血在严重窒息中的发生率占30%82%o早产儿因心肌发育不成熟,是心肌损害的危险因素,暂时性心肌缺

4、血的超声心动图表现：(1)左心室功能降低,射血分数减少，心输出量下降或主动脉瓣射血速率降低(多普勒血流速率和血流量监测)；(2)中至重度肺动脉高压引起三尖瓣反流产生右心室输出量降低及右心室功能不良;(3)发生在肺动脉高压的氧合损害,常合并肺静脉回流到左心房受阻,导致全身血流减少,更加重左心室功能不良引起全身血流降低0。3 .新生儿窒息缺氧后心肌损害的表现:大致有2种,即缺氧性心肌损害和短暂心肌缺血。心电图对诊断短暂心肌缺血有重要价值,表现为T波倒置和异常Q波。实际上短暂心肌缺血是缺氧性心肌损害的重型,即心力衰竭、休克及心肌梗死。Ranjit8提出窒息后心肌缺血包括短暂三尖瓣反流、二尖瓣反流和短

5、暂心肌缺血。根据Rowers分类分为5型(AE),其中B型最重,即临床有呼吸窘迫、充血型心力衰竭和休克的表现。二、诊断依据目前,国内外尚无新生儿窒息后多器官损害及心肌损害诊断依据的指南,已刊出的诊断标准尚不完整,也无此方面的临床多中心研究的循证结果。现仅列举一些有代表性的依据:美国Ne1son儿科学2007年的第18版指出,新生儿窒息后多器官损害中的心肌损害指心肌缺血、心肌收缩力减弱、心源性晕厥、三尖瓣功能不良及低血压。(2)Shah等认为,心肌损害表现为血压下降,需要使用增加心肌收缩力的药物将血压维持在正常范围内,或心电图证实暂时性心肌缺血。(B)Martin-AnceI等9将心肌损害分为轻

6、、重2型,轻型为心律紊乱、ST-T改变、心肌酶升高;重型为心力衰竭、心动过缓、心脏骤停、心源性休克。(4)虞人杰等10认为,心脏(肌)损害诊断的必要条件包括心力衰竭、缺氧性心肌损害、严重心律失常等症状、严重心电图改变并有超声心动图证实心功能异常中的任意一项,结合实验室血肌酸磷酸激酶心肌同工酶(CreatininekinaSeMBisoenzyme,CK-MB)增高,并强调在新生儿早期,各种酶受多种因素影响,监测时要设正常对照,诊断以临床指标为主,以免过度诊断。以上诊断标准差异较大,且不够全面,有必要开展临床多中心研究,从临床、超声心动图、辅助监测(尤其是酶学)等方面的研究,努力完善诊断依据。三

7、、重视临床症状对诊断心肌损害的重要性窒息后心肌损害临床表现多样,轻度表现为心率增加或减慢、心音低钝及心律不齐,重度表现为青紫、呼吸急促、三凹征及心力衰竭11。面色苍白、循环灌注不良、心动过缓常提示患儿病情严重。临床上常用毛细血管充盈时间长短、酸中毒程度以及血压高低反映窒息缺氧的严重程度2。通常认为血压正常代表心输出量正常。然而更多临床研究表明，由于外周血管阻力的影响,血压与心输出量并不一定成正比,特别是新生儿12。即窒息患儿的血压可能正常,但心输出量已减少,因此对于窒息患儿心输出量测定就尤为重要。在维持大脑血流方面,心输出量比血压更加关键,因为窒息后常常出现心脏功能障碍,而血压并不一定反映心输

8、出量。目前临床尚无窒息缺氧后心肌损害的统一诊断标准,2005年曹绪梅和虞人杰13再次提出新生儿窒息后心肌损害诊断依据:(1)有明显窒息及围产缺氧病史。(2)临床表现:心音低钝、心动过缓;循环不良表现如面色肤色苍白、指端紫绢、毛细血管再充盈时间(前胸)3s;心力衰竭;严重心律紊乱和(或)心脏骤停。(3)心电图有ST-T改变且持续大于23do(4)血清CK-MB或肌钙蛋白T(CardiaCtre)Pe)ninT,CTnT)升高。诊断需具备缺氧病史、临床表现的项中的任意一项和心电图或酶学异常。四、辅助检查窒息后测定心肌损害的辅助检查手段较多,临床常用心电图、超声心动图检查,组织多普勒成像(Dopp1

9、ertissueimaging,DTI)以及心肌酶谱的测定等方法。1 .心电图检查:研究发现心电图异常和心肌酶水平升高与新生儿缺氧缺血性脑病的预后成正相关,因此对于心肌损伤的早期检测可以帮助推测窒息后患儿的预后14。窒息后心电图会出现ST段和T波的改变,电轴右偏,心肌肥大。国内研究发现窒息后心电图异常率77.8%,以广泛T波异常和ST段移位为主,严重时出现Q-T间期延长和肺性P波150Ranjit8指出,心电图对诊断窒息后心肌缺血有重要价值,表现有T波倒置和异常Q波。曹绪梅和虞人杰16曾报道1例重度窒息后心肌梗死的病例,其心电图有动态改变:生后2h表现为I和aV1导联ST段弓背抬高(0.2mV

10、)形成单向曲线，并有镜像改变,即I导联对应的II、In导联、aV1导联对应的aVF导联ST段压低达0.1O4mV,V1、V3导联ST段也压低达05mV;生后3.6h,I和aV1导联的R波降低而S波加深,R波S波；生后17h,I和aV1导联已形成Q波注后3d,I和aV1导联Q波加深,ST段回到等位线,T波未倒置;VS导联为Rs波。CTnT8.29ng1(正常值0.01ng1)o生后Wh超声心动图示右心扩大,三尖瓣反流和心包积液。2 .超声心动图检查:窒息所引起的多器官损害中常见的心血管功能紊乱包括心肌损害、右心室功能不良、肺动脉高压以及血流自动调节障碍。因此，窒息后必须做好充分的监护和合适的针对

11、性治疗。超声心动图可提供的信息包括：(1)有明显心血管损害时做鉴别诊断;(2)潜在异常生理状态的分类;(3)合适的针对性治疗提高受损后的脑血流和氧供2。K1uckow等17指出,超声心动图在窒息新生儿中的使用具有诊断价值,首先可排除先天性心脏病,评价新生儿持续肺动脉高压及心功能不良的程度和心肌缺血,已发展为新生儿重症监护病房床边监护及新生儿专业医师临床诊断工具。窒息后心输出量能否维持正常尤为关键,心输出量的确定主要依靠超声心动图,主要表现为心肌收缩力降低、心输出量减少以及肺动脉压力增高,二尖瓣或三尖瓣反流并有左心室壁运动异常,心脏射血分数常减少,因此,心输出量常作为判断病情严重程度及预后的有用

12、指标。窒息后心血管系统受累表现为心脏功能紊乱后左心室收缩功能下降导致的心输出量减少,以及由于新生儿持续胎儿循环导致肺动脉压力增高后的右心室输出量减少0。3 .DTI:国内有研究发现,应用DT1可评价窒息后新生儿的心功能18。分别在出生后24、48和72h应用DTI测定新生儿的二尖瓣前叶收缩期运动速度、舒张早期峰值运动速度、舒张晚期峰值运动速度,发现窒息后左心室收缩功能、舒张功能均降低,左心室收缩功能指标均明显低于正常新生儿,且与窒息严重程度相关,窒息越重,二尖瓣前叶收缩期运动速度降低越明显,窒息后24h内更明显。窒息后左心室舒张功能表现为早期快速充盈受损,晚期心房代偿性收缩增强,而临床无明显症

13、状口9。应用DTI研究发现,窒息后心功能综合指数较正常新生儿明显下降,因此DTI能够更敏感地捕捉到窒息患儿早期心J能损害20。最近,Nestaas等21使用DTI测定一段纵向应变和应变率,重复比较二段应变的测定,结果发现在围产窒息后心肌损害的评价中，使用一段应变分析较二段应变分析明显可行,一段应变分析的应用可改善重复性,更适合于临床实践。4 .心肌酶谱的测定:窒息后心肌损害的另一个重要指标是心肌酶。心肌对缺氧非常敏感,心肌缺氧缺血时,三磷酸腺苗生成减少,使细胞膜及细胞内溶酶体膜稳定性降低,氧自由基及脂质过氧化酶升高,直接损伤和破坏生物膜,造成心肌缺氧性损伤。心肌血流恢复时可出现再灌注损伤,导致

14、心肌细胞凋亡,心肌细胞膜通透性增高,心肌酶释放入血。常用的心肌酶为CK-MBsCTnT和肌钙蛋SI(cardiactroponinI,cTnI)0正常情况下骨骼肌也存在少量的CK-MB,当骨骼肌发生损伤时,血CK-MB浓度即会升高。新生儿窒息时除导致心肌损伤外,还常引起骨骼肌及脑组织的损害,从而使血CK-MB升高。另外,当伴有肾功能减退、皮肌炎等引起的疾病,也可出现血CK-MB的升高。因此CK-MB作为心肌损害的指标特异性不高,同时,由于心肌损害后212hCK-MB活性急剧上升,一般23d恢复,在血液中持续时间短,存在一定局限性。因此,临床上用CK-MB作为新生儿心肌损害的指标时,要注意排除是

15、否有骨骼肌以及脑组织的损害22。CTn是肌肉收缩系统的收缩调节蛋白,存在于肌原纤维的细丝中,有3种亚型:肌钙蛋白C(CardiactroponinC,cTnC)xcTnI和cTnT,cTnC在骨骼肌和心肌组织中的氨基酸序列完全相同,不能作为心脏特异性标志物,而CTnT和cTnI具有心肌特异性,心肌细胞损伤时会释放入血。CTnI只存在于心肌中,在心肌细胞完整的情况下,cTnI不能透过细胞膜进入血液,而当心肌细胞受损时,游离型的cTnI可通过破损的细胞膜进入血液,致使血清中含量显著升高。有报道认为,cTnI是一个敏感的特异性心肌损害标志物,一般在心肌损害后46h释放入血,心肌受损后1436h出现高

16、峰,持续37docTnI的分子量较CK-MB小,当心肌受损时,更易从心肌细胞中弥散释放出来,因此cTnI诊断心肌损伤的特异性高于CK-MB23oCTnT主要以结合形式存在于心肌细胞调节蛋白纤细的终丝上,含量高于CK-MB,所以CTnT在心肌损伤后升高的幅度也远远大于CK-MBoCTnT最早在症状发作后23h就可检测到,第5天仍明显高于正常,可持续7d以上。研究认为,CTnT可能是评估窒息后心肌损害非常有用的实验室指标,当CTnT值0.1ngm1时,提示窒息后心肌损害24。5 .心肌酶谱的测定结合超声心动图更能反映心肌损害:SZymankieWiCZ等24提出CTnT和超声心动图监测在足月儿宫内缺氧窒息后心肌损害中具有诊断价值,分别对39例窒息足月儿和44例无宫内缺氧对照组在出生后1224h进行CTnT定量测定以及床边二维DT1测定,评估射血分数、