某市医疗保障定点医疗机构服务协议模板.docx

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1、编码：某市医疗保障定点医疗机构服务协议（二O二二年度）甲方：某医疗保障中心地址：联系电话：乙方：地址：联系电话：为保障基本医疗（生育）保险（以下简称4医保）参保人员的合法权益,维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据中华人民共和国民法典中华人民共和国社会保险法医疗保障基金监管条例医疗机构医疗保障定点管理衡行办法（国家医疗保障局2号令）某省医疗保障局关于印发某省医疗保障定点医疗机构协议范本（试行）（某医保发（2019）26号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医保服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、生

2、育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督医用耗材招标采购、医药价格收费、医改等法律法规及政策相关规定，保证参保人员享受医保服务。第二条甲乙双方通过签订本协议明确双方的权利义务、管理服务内容、结算支付约定、违约责任等内容。第三条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职责。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为,向对方提出合理化建议。甲乙双方应当明确弁保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医保服务质等方面的投诉应当及时核实处理。第四条乙方应认真贯彻执行医保行政部门关于医保的各项规定。第五条乙方提供医疗服务的对象包

3、括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、居民大病保险、生育保险参保人员及异地就医、医疗救助人员。乙方为服务对象提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、日间病房、住院、门诊特殊疾病等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，建立并严格执行财务管理制度，认真严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。乙方应在本机构的显要位*悬挂定点医疗机构标牌，公布医保基金监督举报电话，并向弁保人员宣传医保政策、就医结算流程及医疗服务内容等。协议履行期

4、间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日向甲方提供相关材料申请变更或新申请签订服务协议。第七条甲方应及时向乙方通报医保法规政策、签订协议条件、经办规定、管理制度、操作流程及其变化等情况，接受乙方咨询。按协议约定向乙方支付应当由医保基金支付的医疗费用。甲乙双方应当共同为参保人员提供相关的咨询服务。第八条乙方应当具有符合本协议要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。同时，乙方需配备

5、符合本医疗机构收治能力的病案编码人员队伍，建立病案编码人员管理制度，加强病案编码人员的培训和管理工作，提升医保病案编码质对纳入医保管理部门建立的医生信息库的医务人员为弁保人诊治所发生的符合规定的医疗费用，甲方按规定予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医保政策培训。第九条甲方有权对乙方接入到业务专网的设备及网络环境进行安全监督、现场检查和指导；有权通过医保信息监管审核系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展稽核，并将监控和稽核情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在稽核中查阅弁保人员病历及财务有关资料、询问当事人等予以配合,并完善有关签章手续。对乙方提供

6、的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第十条甲方基于稽核结果，可对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、雷停拨付、不予拨付、不予支付、追回费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务、中止协议、解除协议，并报请医疗保障行政部门进一步处理等相应方式处理。第二S诊疔服务第十一条乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费服务。第

7、十二条参保人员就医时（包括记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当核验其身份与社会保障卡（电子医保凭证），发现证件无效、人证不符的，不售按医保病人确定医保待遇。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（电子医保凭证）等其他就医凭证。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。乙方在收治其他统筹地区转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当告知触牖人或家属及时完善备

8、案等相关手续。乙方应加强异地就医联网结算服务工作，公布异地就医结算流程和医保监督举报电话，严格进行身份识别，为异地就医人员提供合理的医疗服务。甲方将乙方为异地就医参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范H1,乙方违反异地就医相关规定的行为和查处筠用于本协议。乙方应按异地就医参保人员的要求,提供医疗费用结算的相关资料，并在出院小结注明乙方合法有效的联系方式，配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用有关情况。第十三条乙方收治外伤参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书,详细记录参保人员受伤原因、经过、时间、地点等情况。对明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。属于医保支付范围的，按基

9、本医疗保险政策规定及时结算。对需要进一步确认的，乙方先按自费病人处理（暂停医保结算），待医保经办机构核实后方可纳入医保结算。第十四条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院指征的参保人员纳入住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的弁保人员及时办理出院手续，弁保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起停止医保费用结算。出院带药记入病历中，一般疾病不超过3天，慢性疾病不超过7天，药品费用不超过以下金额（三级医院200元、二级医院150元、一级及以下医院100元）。外科、骨科、痔鎏科等手术患者，

10、可将临床必须的拆线和换药费用记入当次住院费后出院，费用不计入出院带药额度内。第十五条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰J匕验检好有结果分析，康复、理疗、民族医疗须有病员签字确认的治疗记录。乙方应当做到住院医事、病程记录、检查结果、手术记录、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十六条乙方应当保证弁保人员知情同意权。参保人员住院期间，乙方向其提供自费和超限制范围或超限价的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗服务时，应事先征御本人或其家属同意并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）O第十七条参

11、保人员因乙方条件限制需到其他具有合法检验检测资质的医疗机构进行检验检测时，乙方应为参保人员办理外检手续并做好登记，否则其医疗费用医保基金不予支付。乙方应严格按照国家卫生健康委等四部门关于印发V医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知（国卫医发（2023）6号）精神实行检验检查结果互认共享，避免不必要的重复检查，增加弁保人员负担。乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当为其机打处方或规范的手写处方，并加盖乙方专用章。第十八条乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承第十九条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握转出统筹区的转诊

12、转院标准。落实墓层首诊、双向转诊、分级诊疗要求，确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得要求中途办理出院结算手续。第二十条乙方承担甲方门诊特殊疾病、特殊药品认定职责的，应当严格按照本统筹区的门诊特殊疾病、特殊药品认定标准进行认定,不得出具虚假的认定证明。乙方为甲方门诊特殊疾病、特殊药品病人提供医疗服务的，应按本统筹区的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范医疗服务流程和标准，为弁保人员提供门诊特殊诊疗服务。第三章药品和诊疗项目第二十一条乙方应当严格执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录

13、，诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录，以及本统筹地区的支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录和标准范围的费用，甲方统筹基金及补充保险（含公务员补助、大病保险）不予支付。乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。第二十二条乙方应当严格按照市场监管、药品监督、卫生健康行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调控药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。药品及医用材料应当保存真实完整的采购和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的采购记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数、

14、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。第二十三条乙方应建立并维护药品耗材、诊疗项目、疾病诊断等与之对应的数据库和代码，严禁串换对码及错误对码。第二十四条乙方应当遵储药品说明书，合理使用医保药品。严格掌握医保药品的限定支付范围并留存用药依据以备核查。超出药品说明书适应症或医保限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后毁（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。第二十五条乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，已核定价格的可按规定向医疗

15、保障行政部门申请纳入医保支付范围;未核定价格的，由甲乙双方协商谈判确定支付标准。第二十六条乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如CT、MRI等）等列为常规检查,不得将“套餐式喉查检验作为常规检查检验。第二十七条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按照国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范IH,并保存相关使用记录。第二十八条乙方经卫生健康和医疗保障行政部门批准的新增收费项目，乙方应当按规定支付结算，并提交批准文件和有关材料。未经批准的，甲方不予支付结算。第四

16、章医疗费用结算第二十九条乙方应当按照省和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经卫生健康行政部门和医疗保障行政部门批准的项目不得收费,不得套用、提高收费标准或分解收费。甲乙双方对某些项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定的标准支付。对乙方提供的实行市场调节价的医疗服务项目，甲方可综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，通过协商谈判合理确定医保支付标准。乙方是执行医疗服务价格市场调节价的非公立医疗机构,收治医保病人时执行与公立医院相同的医保支付政策，甲方以不高于同级别、同类别公立医院医保支付标准与其结算医保费用，药品耗材不高于挂网价，无挂网价的按进价进行医保结算。第三十条乙方应按照医保相关规定为弁保人员即时结算医疗费用。弁保人员在乙方就医结算时，只需