传导阻滞患者的麻醉管理.docx

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1、传导阻滞患者的麻醉管理1、定义：心脏传导阻滞是由解剖或机能失常造成的永久性或暂时性冲动传导障碍，可发生于心脏传导系统的任何水平。根据2018年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布2018ACCAHAH R S心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南，重新定义H R低于50次min为心动过缓。（1 ） 一度房室阻滞mPR间期超过0.20秒（图3-3.28）0 QRS波群形态与时限多正常IJJJLLLlilmml.口 EL 口LUULLULmmmH图3328 一度房室阻滞，PR间期为0.37秒（2）二度房室阻滞1.二度I型房室阻滞 P波规律出现:PR间期逐渐

2、延长，直到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群（图3329）。最常见的房室传导比例为3：2和5：4。在大多数情况下，阻滞位于房室结,QRS波群正常，二度I型房室阻滞很少发展为三度房室阻滞。ssj!绊遒理!gLLLLLLLLLL13-379二度I型房室阻滞，房室间呈3：2传导2.二度11型房室阻滞 PR间期恒定，部分P波后无。心 波群（图333。）。如。心波群上常,阻滞可能位于房室结内；若QRS波群增宽，形态异常时.阻滞位于希氏束 浦肯野系疣。但3 2 30二度11空房室阻滞，房室间里3 ： 2传导（3）三度房室阻滞心电图表现为:P波与QRS波群各自成节律、互不相关;心房率快于心室率，心房冲动来自卖

3、房站或舁位心房节律（房性心动过速、扑动或动）；心室起舞点通常在阻滞部位精下方。如便于焉氏束及其近邻，心室率为40 60次/分,QRS波屏正常，心律亦较整定（图3332A）；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下QRS波群增宽,心室津亦常不费定（图3332B）,rr7rrr rrm* 4aa *w9 S tWlMfcwrtB A13 3-32三度房室阻滞激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支。 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支

4、供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。 分为不完全性（QRS波0.12sec ）和完全性（QRS波 0.12sec ）束支传导阻滞。B 3-3-33左右完全性束支阻滞A.完全性右束支阻滞，霎性心律,QRS波群时限Q. 16秒c, V1导联呈mR,%、导联呈RS,S波宽阔，B完全性左束支阻滞，窦性心律,QRS波群时限0.14秒。、V6导联呈R波宽大，顶部有切迹,V1导联呈QS形2.术前评估及治疗完全性左束支阻滞通常是严重心脏病如高血压、冠心病、主动脉瓣疾病或心肌病的标志，术前需要明确并对相关疾病进行积极治疗-术前起搏器置入a.可疑病窦综合征、II度房室传导阻滞伴血流动力学障碍、m

5、度房室传导阻滞者应当置入；b.完全性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞者；c.单支阻滞无论如何，只要心率在正常范围，且无血流动力学变化，应积极纠正原发病，暂不处理。一旦出现双束支、三分支传导阻滞时，要考虑安装临时起搏器;麻醉相关风险目前尚无证据表明全身麻醉或区域阻滞麻醉会增加预先存在的双束支传导阻滞的患者发展为m度房室传导阻滞的风险，但需要注意术中及术后可能发展为高度房室传导阻滞者需要积极预防及处理。3、麻醉管理对于合并传导阻滞患者，麻醉及术中用药要充分考虑到对心率的影响，注意防止加重已有的心动过缓或传导阻滞。麻醉前准备阿托品、山苴若碱、异丙肾上腺素及多巴胺等；完全性左束支阻滞尽可能避免放置漂浮导管，置入中心静脉管时注意深度，禁止触碰到右房；降低心率作用的麻醉药物如瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等，应用时谨慎；对于未放置起搏器的高度房室传导阻滞的患者，术中阿托品可能无效，需要采用异丙肾上腺素提升心率，异丙肾上腺素的应用从小剂量开始，防止心率骤增及血压下降。