112.肾综合征出血热的诊断与治疗.pptx

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1、肾综合征出血热目 录02流行病学03病理生理机制04临床特点05治疗与预防01疾病背景一、疾病背景01概述 肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)，又称流行性出血热(epidemic hemorhagic fever)，是由汉坦病毒属(Hanta-viruses)的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。概述 疾病背景：1个人；1种疾病 流行病学：1种病毒；2个宿主 病理生理机制：1种基本病理变化；3种病理生理

2、 临床特点：5期经过；3大主症；3红；3肿；3痛；3怪；3高；1低 治疗与预防：4字方针；5高（透析指征）五个 1；一个 2；七个 3；一个 4；二个 5 历史 本病呈世界性流行，全世界78个国家已报告本病发生或发现存在汉坦病毒。本病最早见于1913年苏联海参威(现称符拉第里沃斯克)地区，1931-1932年在黑龙江流域中俄边境的侵华日军和俄国军队中有HFRS发生。1935年日本士兵在东北森林草原地带发生的HFRS曾被误诊为“出血性紫斑“异型猩红热”“急性肾炎”“出血性斑疹伤寒”等。1938-1942年在东北绥芬河流域二道岗、孙吴、黑河和虎林地区训练演习的日军先后有300多人患病，死亡数十人，

3、时称“二道岗热”“孙吴热”“黑河病”和“虎林热”。1955年在我国内蒙古大兴安岭林区及陕西秦岭北坡山区暴发HFRS。1980年以来HFRS流行强度逐渐加大，全国年报告病例数逾10万，危害严重，目前除青海省缺乏疫情资料外，其余 33 个省、市、自治区包括台湾省和香港、澳门特区均已报告本病发生或流行，近80年累计发病人数已达165万，死亡4万余人。2004-2012年全国31个省市均有出血热病例发生，发病趋势呈现先下降后小幅回升趋势，累计报告病例 123 476例，发病重灾区位于黑龙江省、吉林省、辽宁省和陕西省。前苏联出血性肾病肾炎HFRS 北欧流行性肾病（nephropathia epidemi

4、ca，NE）南斯拉夫流行性肾炎 朝鲜朝鲜出血热 中国、日本流行性出血热 1931年（黑龙江）“孙吴热”“二道岗热（Nidoko Fever）”1942年流行出血热（epidemic hemorrhage fever，EHF）1976年李镐汪分离出HV病毒。1984年宋干分离出HV病毒 WHO（1982年）HFRS 卫生部（1994年）HFRS（学术交流）EHF（其它）1种疾病高丽大学教授大韩民国学术院院长汉滩生命科学研究所所长发现并分离了导致肾综合征出血热的病原体汉坦病毒 李镐汪 1个人二、流行病学02镜下的汉坦病毒（HV）布尼亚病毒科：汉坦病毒属，负性单链RNA病毒1种病毒基因 RNA可分为

5、大、中、小三个片段,即L、M和SS基因核蛋白（N）病毒主要结构蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇,宿主感染后核衣壳蛋白抗体出现最早,在病程第23天即能检出,有助于早期诊M基因膜蛋白（G1、G2）L基因多聚酶（L）引起人类的HFRS的HV有四型:由于抗原结构的不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。不同鼠类携带不同血清型，临床表现轻重程度也不一致。我国流行的主要是I型和型病毒型汉滩病毒（Hantaan virus，HTNV）型汉城病毒（Seoul virus，SEOV）型普马拉病毒（Puumala Virus，PUUV）多布拉伐病毒（Dobrava virus，DOBV ）由于病毒型别不同，引

6、起人类疾病的临床症状轻重有所不同,其中I型较重，型次之，型多为轻型，DOBV 类似I型。汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感，不耐热和不耐酸，高于37及pH5.0以下易被灭活56 30分钟或1001分钟可被灭活。对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。汉坦病毒 传染源 传播途径 人群易感性 流行特征流行病学型（种）原始宿主人类疾病病死率型汉滩 黑线姬鼠重型 HFRS（姬鼠型）5%15%型汉城褐家鼠轻，中型HFRS（家鼠型）1%传染源：2个宿主（我国）注：实验动物大白鼠有时也可成为传染源。我国发现53种动物携带本病毒,主要宿主动物是啮齿类,其他动物包括猫、猪、犬和免等。在我国以黑线姬鼠褐家鼠为主要宿主

7、动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。由于肾综合征出血热患者早期的血液和尿液中携带病毒,虽然有接触后发病的个别病例报道,但人不是主要传染源。传播途径 1.呼吸道：鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶能通过呼吸道而感染人体。2.消化道传播 进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物可经口腔或胃肠道黏膜感染。3.接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。4.垂直传播 孕妇感染本病后病毒可以经胎盘感染胎儿 5.虫媒传播 尽管我国从恙螨和柏次禽刺螨中分离到汉坦病毒，但其传播作用尚有待进一步证实。人群易感性 普通易感，青壮年男性特别是野外作业者多见 显性感染

8、多见 感染后有一定的免疫力。感染后35天便可从感染者外周血中检出抗汉坦病毒IgM抗体，第2周达高峰，IgG抗体多于病后1周末检出，高峰在第23周后，以后滴度逐渐下降，部分患者可保持终生。流行特征 地区性流行于亚洲、欧洲，我国疫情最重中国高发省份山东、湖北、陕西、浙江、安徽、黑龙江、湖南、江西、江苏（海拔500米以下的地区,疫区主要分布于丰水带、多水带和过渡带的农业区(如山东、陕西、湖北、湖南、浙江、江苏、江西及安徽等省）及东北林区（如黑龙江省）农村和城市的边缘地带多呈散发 流行特征 季节性黑线姬鼠传播者 11月次年1月、57月褐家鼠传播者 35月本病发病率有一定周期性波动，以姬鼠为主要传染源的

9、疫区，一般相隔数年有一次较大流行，以家鼠、黄鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。实验用老鼠也有感染实验人员的疫情发生，不受季节的影响。流行特征 人群分布以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。三、病理生理机制03 全身小血管（小动脉，小静脉和毛细血管）内皮细胞的肿胀、变性和坏死 具体表现：各器官的充血出血、水肿、变性和坏死，在肾脏、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下和皮肤黏膜等部位尤为显著。少尿期可并发肺水肿和脑水肿。炎性细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，但不明显。1个基本病理变化 肾综合征出血热的发病机制至今仍未完全阐明。汉坦病毒进入

10、人体后随血液到达全身，通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的 3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染因而能引起多器官损害。发病机制3个病理生理机制 病毒直接作用 泛嗜性感染临床上患者均有病毒血症期，且有相应的中毒症状，不同血清型的病毒所引起的临床症状轻重不同。在肾综合征出血热患者几乎所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中。体外培养的正常人骨

11、髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染汉坦病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害。3个病理生理机制 免疫损伤作用型变态反应 是本病血管和肾脏损害的原因。本病患者早期血清补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物。免疫组化方法证明患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，同时有补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。3个病理生理机制 免疫损伤作用变态反应 本病早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率成正相关，提示存在|型变态反应;患者血小板存在免疫复合物,电镜观察肾组织除颗粒状IG沉着外，肾小管基底膜存在

12、线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与型变态反应有关;电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在型变态反应。3个病理生理机制 免疫损伤作用细胞免疫反应 多数报道肾综合征出血热患者急性期外周血 CD8+细胞明显升高，CD4/CD8 比值下降或倒置，抑制性T细胞(T)功能低下，细胞毒T淋巴细胞(CTL)明显升高，且重型患者比轻、中型显著增加，CTL的功能为分泌细胞毒素诱导细胞凋亡以及直接杀死表面具有抗原的靶细胞导致靶细胞的损伤，说明 CTL在灭活病毒的同时，也大量损伤了感染汉坦病毒的靶细胞。在患者的肾脏尸检标本中发现有大量CD8

13、+CTL的积聚3个病理生理机制 免疫损伤作用细胞因子和介质 汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害。如白细胞介素1(-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热定量的 TNF和干扰素是血管渗透性升高的重要因素，能引起休克和器官功能衰竭。血浆内皮素、血栓素B,、血管紧张素等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰竭的发生。病理生理 休克 出血 急性肾衰竭 休克（shock）原发性休克：发病37天发生的低血压性休克。主要是由于病毒及免疫反应广泛损伤全身小血管与毛细血管,加上血管活性物质的作用,导致血管扩张、血管通透性增加,血浆外渗使血容量下降。此

14、外,由于血浆外渗使血液浓缩,血液黏稠度升高,促进 DIC的发生,导致血液循环淤滞,血流受阻,因而使有效循环血量进一步降低。继发性休克：少尿期以后发生的休克。主要是大出血,继发感染和多尿期水与电解质补充不足,导致有效循环血量不足。全身小血管损伤：汉坦病毒、抗原-抗体复合物在血管壁的沉积、低血压休克和酸中毒对血管内皮细胞的影响均造成血管壁的病变,导致皮肤黏膜和腔道出血。血小板减少和血小板功能障碍：生成减少:HV可直损伤骨髓巨核细胞,使血小板成熟障碍消耗增多:大量的血小板在修补血管内皮中消耗破坏增加:免疫复合物沉积于血小板表面,激活补体,使血小板破坏增加功能障碍:可能与 HV 经血小板表面的病毒受体

15、直接侵害血小板有关,免疫复合物沉积使血小板破坏增加以及尿毒症时胍类及酚类物质抑制血小板第3因子释放等也是重要因素。DIC所致的凝血机制异常（前两者是该病早期或者发热期出血的主要原因，DIC是发病后期出血的主要原因）出血外在因素：肾血流不足、肾素-血管紧张素的激活内在因素：肾小球 基底膜的免疫损伤、微血栓形成和缺血性坏死 肾间质 水肿和出血 肾小管 基底膜的免疫损伤、管腔阻塞进一步加重少尿 急性肾衰竭四、临床特点04发热 充血、出血和渗出肾损害 三大主征潜伏期 潜伏期446 天，一般为714天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过，但非典型病例明显增

16、加。轻型病例可出现越期现象，而重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。五期经过发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 患者颜面部显著充血潮红 发热期（早期临床症状）主要病理变化：毛细血管损害：充血、出血、渗出和水肿临床表现：三红：球结合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤出现显著的潮红（酒醉貌）三肿：眼球结合膜、眼睑和颜面部浮肿及腹水三痛：头痛、腰痛、眼眶痛，同时伴有全身酸痛、胃肠道症状、精神神经症状三怪：发热伴有酒醉貌、不吃不喝反见胖、体温下降倒遭殃肾损害：部分病人尿镜检可见膜状物出现时间（46天/89天）持续时间（几小时6天，一般为13天）与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克一般血压开始下降时四肢尚温暖，当血容量继续下降则出现脸色苍白、四肢冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。顽固性休克患者，长期组织血流灌注不良，出现发绀，DIC，并发心、肝、脑、肺和肾等重要脏器衰竭或功能障碍，预后不良。低血压休克期多不超过 24小时。休克出现越早，持