三台县医疗机构设置可行性研究报告.doc

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三台县医疗机构设置可行性研究报告申请单位名称所有制形式主要负责 人姓名年龄专业 学历身份证号法人或 法人代表年龄学历身份证号选址联系电话1、申请人姓名、年龄，专业履历（详细到年月）：2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况:3、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率:4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析:5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径:6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制:7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备:9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响:10、 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:11、 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况12、 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：14、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析:15、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书;（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：11申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10T3项可行性研究报告内容。2、页面不够的，可单独附材料北