起重机械型式试验申请表.docx

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起重机械型式试验申请表申请单位信息单位名称注册地址通讯地址统一社会信用代码邮政编码单位负责人申请单位联系人信息联系人固定电话移动电话传真电子邮箱制造单位信息单位名称注册地址制造地址联系电话单位负责人设备类别设备品种产品名称产品型号样机编号样机制造日期主要技术参数试验依据TSGQ7002-2019起重机械型式试验规则拟定的现场技术资料审查、样机检查和试验时间及地点生产许可证编号发证机关报告型式：NETEC已启用电子报告，原则上不再签发和发放纸质版报告。如确需纸质版报告，则不出具电子报告，请在此确认一一口巾请纸质报告英文证书与报告：口需要，口不需要。如需要,请另附页写明试验申请和制造单位的英文名称与地址。声明：1 .本单位已熟知起重机械型式试验规则的各项规定和要求；2 .样机在特种设备安全监察范围内，安全保护装置在起重机械型式试验规则附件A的范围内；3 .本单位提供的型式试验样机（或样品）及相关资料真实有效，样机（或样品）已经本单位自检合格，符合起重机械型式试验规则；4 .在使用单位现场进行型式试验的，本单位已经征得使用单位同意。（申请单位盖章）日期：型式试验机构受理意见：经办人：日期：NETEC联系信息地址：广阳区金光道61号电话：传真:Emai1：建议或投诉电话：Emai1：