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1、中华人民共和国驻乌兹别克斯坦使馆领事认证申请表AHKeTaHaKoHCyJIbCKyIOjerajiH3aoocjibcBaKHTaiiCKoiiHaPOMHoiiPeCny6jihkhBPecy6jey36eHCaH*申请人须如笑、完整、清楚地填写本表格，请逐项在空白处用中文或俄文大写字母打印体填写,或在口内打J选择O3aBMejibAoJmeHeoHpaBHB0ojiHcbio3aojiHHTb3yopMy.oajyiica,BBeaHTeOTBeTb13aiaBHbIMHyKBaMHHaKIITaiiCKOMHJ1HpyCCKOMH3bieBya3aH0MMeceHJIHHOCTaBbT
2、eraJIOHKy(4)BCOOTBeTCTByiOmeMOJie.1、个人申请3aBHTeJIb(TOJIbKoJXJI5IHH3HBHyaJIbHOOIICnOJIb30BaHI1H)姓名aMHJiHHMg性别oji出生地点MecoPO)KaeHII只出生日期AaTaPo)KaeH1M(IT-MM-Aa)国籍FpaMaHCTBO职业poecc身份证件种类BhAOKyMeHTa身份证件号码HoMePAOKyMeHTa工作机构或学校名称Ha3BaHeMeCTapa6otye6Hro3aBeeH工作机构或学，AaPeCpa6oty3aBeeHM交地址jc6hoo家庭住址AoManIHIIiiaa
3、pec电子邮箱Af1pecSJieKTpOHHOHOHTBI住宅电话手机AoManIHn而HOMepMO6nJIbHE1iiHOMePeeHaTeJ1e巾OHa2、企业及其他组织申请3aBHejib(TonbKoIICnonb30BaHin1KoMnaHi1e而/0PraHiI3aune而)企业或其他组织名称Ha3BaHeKOMaHHHpaHH3a1(HH联系地址AAPeC电话HOMePejeHa法定代表人信息IOpHrHHecoeJnIUOK0MaHHH/0paHH3a1(HH姓名aMHJIHMHHM兄出生日期AaTaPO)KaeHIM(IT-MM-Aa)证件不BHAAOKy卜类rMeHTa
4、证件号码HoMePAOKyMeHTa3、公证书或其他证明文书证明的事项“oyMeHTbi,3aBepeHbieHoTaPIIanbHb1M11aaMHhjih3pyrMHcepHaaMH 出生证CBHAeTeJ1bCTBOoPo)KAeHHH;结婚证CBHAeTeJ1bCTBOoPerHCTPaHHH6paa;无犯罪记录证明CnpaBKao6OTCyTCTBHHcyaHMOCTH；健康证明MeAHH1IHCKa兄cpaBa;学历证明hujiom,aeca; 委托书OBepeHHOCTb;声明书3a兄Bj1eHHe;商业文件KoMMePqeCKHeAoKyMeHTb; 其他(请注明)IIPoqe
5、e(ocajycayoHHHe):4、认证办理目的和文书使用地点,ejibHMecoHcojib3BaHHnjerajiH3aiHH办理目的UeJIbJIerajIH3ann:婚姻CBMb6a;寄养eperaaHaBoC1IHTaHHepe6ea;房产HerBH)KHMcb;诉讼CyAe6oepa36paejibcB0;签证B3a;领养YcbiHOBJieHHe;商务贸易En3HecHoproBj兄；其他(请注明)poee(oajyiicayoHHHe):文书使用地MecoI1Cnoj1b30BaHiI只：5、提交材料及申办认证书的份数IIo3aBaeMbie3oyMeHTbihKonIIqe
6、eTBo3K3eMji5ipoBoyMeHoB口JMjerajiH3auH提交材料oraBaeMbieAOKyMeHTb1份数KOJIi1qeCTBO3K3CMpOB6、办理时间BpeMH0pMJieHHH注：加急和特急服务须经领事官员批准，并将加收费用。I1PHMeqaHHe:3aCPoqHb1iiHacpeccCePBHc,pe6y)meOAo6peHH兄KOHCyjIbCKHMHAoj1)KHoCTHbIMHJIHUaMH,MoryTB3HMaTbCMAOnOjIHHTeJ1bHbIec6opbi. 普通(5个工作日)06biHHbiiiCePBHC3a5pa6oiHxAHeii 加急(
7、2个工作日)CpoHHbiiiCePBHC3a2pa6oeroAH兄 特急(1个工作日)3cpeccCePBHC3a1pa60HHAeHb7、代办人AreHT代办人姓名aMHJIHHHMMarea性别I1ojI国籍pa)KaaHCTBo身份证件种类BnaaoyMeHa身份证件号码HOMePaoyMeHa职业poeccH与申请人的关系OTHOn1eH1Mc3a兄B1ITeJ1eM联系地址AaPeC联系电话TejeHHtiHHOMeP电子邮箱AqPeC3ep0HH0OHTBI8、申请人/代办人声明3aHBjene3aBHeji5iareHa我保证以上厮or,iBep,a),HTO-ji6H3Bbn
8、IIeH3申0f1H(代0H(一填内容真实。如有不实之处，本人愿承担一HTobcmBMnIeH3Jio)eHHaMHH(J)opMauHBepHa,H兄JIo)KeHHoroHeCooTBeTCTByeTAeiiCTBHTej1bHoCTh.请人签名：:b3aBHej:一切法律责任。OTOB(a)HeCTHBC1oOTBeTeTBeHHOCgeCJIH日期：“aa(IT-MM-闻:日期：r(aa(IT-MM-M:办人签名：力area:我声明，我已领事认证是扉鉴、签名的真实出对文书内容本身外益和社会公共利孟I1OaTBeP尔Aaio,hiKOHCyJIbCKa兄JIerz0f1HCHHaCOOT
9、BeTC1apymxopraHH3aHH.1HJiHrpyrHMHcepOTBeqaeTOPraHIi3ann兄ecHOhhMoryHaHeK0T0pBIXKOHCyntCKOHE0f1H(,阅读并理解以下内容：才领事认证机构根据自然人、法人或者其他目3予以确认的活动。领事认证不对公证书或其7真实性、合法性负责，文书内容由文书出)i的和存在不予办理领事认证有关情形的文HOpHHa(a)h0H(a)H1eKeCJIeayIOnJeeCOaeP尔aiff1(iH3ai(HoHCHcpaenorBep尔AeHIBIOpraiBy1OIHIIXAoKyMeHTax,BbIaaHHEIXpyHMHCTp
10、aHHMHKOHCyJIbCKa兄JIeraJIH3an旦HeOCyiHeCTBj1兄eyH口H1O:HKaTaMH,HHeHeCeTOTBeTCTBeHHOCTII3ano卬II1HH0(,BbIaaBnIaaAOKyMeHTE1KOHCyJIbCKHeAOJI尔HOCTHbIeJICTHymep6Ha口IIoHaJIEHE1MHH61HeCTBeHHE1MHHTeerajiH3ajHHHeoe)aoyMeHt.F请人签名：3aBejM:工织的申请，对国外有关文书上的最后一个印于其他证明文书证明的事项行使证明职能，不恚机构负责。领事官员有权对可能损害国家利方不予认证。HaMHerajiH3a
11、t(HHo,zvihhhocthnocjeaHe而eaHhjih03aBeHHK)3HHeCKHXJ1II口，IOPHq1IqeCKIIXJ11IUHHyocoBepeHHNeJ,3aBepeHHtxHoTaPIIaJIEHEIM1IaaMH:tbH3a0HH0cbCOaeP)KaHiI兄AOKyMeHTOB,3aoopoeHUaHMeopaB0Ha0a3oJ1eraJ1H3a口InIoyMeHoB,pecaM,HHBCB兄3口CAPyr11MiI6CTo兄TeJIbCTBaMH,pH日期：r1,aa(IT-MM-m):以下项目仅供领事官员填写onunajibHoroI1CnoJIb30BaH1IHTojIbKo):接案人、接案日期：签署人、签署日期：复核人（如有）、复核日期：
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