2024妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识.docx

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1、2024妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识妊娠合并泌尿系结石是指妇女在妊娠期患泌尿系结石或妊娠前泌尿系 结石存在状态持续至妊娠期的情况，其发病率为0.03%0.53% ,主 要发病于妊娠中晚期，以输尿管结石更常见，常伴有腰痛及发热等症 状。其高危因素主要包括：孕妇的肾小球滤过率增加、输尿管受压导致的 生理性肾积水、孕激素大量分泌、体内1,25-二氢胆钙化醇升高、妊 娠期妇女易合并高血压和糖尿病。由于妊娠期妇女的生理和解剖均发生较大变化且需要兼顾到胎儿的保 护，导致临床上常用诊治方法受限，因此极大地增加了妊娠期合并泌 尿系结石的诊断难度，并影响治疗的有效性。目前对于妊娠合并泌尿系结石的诊治方

2、面还存在较多争议，故国内相 关专家多次组织讨论，并结合相关文献编写此共识，以期为临床医师 诊治该类患者提供参考。妊娠合并泌尿系结石的诊断1 .临床表现及体征 妊娠合并泌尿系结石患者常见临床症状主要为腰腹部疼痛 (80%100%),肉眼血尿(15%23%)、镜下血尿(57%94%)及下尿 路刺激症状，部分患者还有恶心呕吐(20%)及发热(7% 11 %)等。疼痛时典型体征为肾区叩击痛，当结石引起梗阻，输尿管走行区可有 深压痛，少数患者直肠指诊可触及输尿管下段结石。由于其临床表现类似于其他急性疾病，如急性阑尾炎、异位妊娠、卵 巢囊肿蒂扭转等，可能延误诊断，因此需要产科、泌尿外科、普外科 和医学影像

3、科医生进行多学科诊治。2 .实验室检查血液分析：主要包括血清钙、磷、钾、钠、氯及肾功能、血红蛋白、 甲状旁腺激素和妊娠相关指标等。尿液分析：普通结石患者留取空腹晨尿，测定指标包括PH值、白细 胞、红细胞、细菌学检查、胱氨酸及亚硝酸盐等。复杂性结石患者可 进步选择24h尿液分析。结石成分分析：结石成分分析是制定结石预防措施和选用溶石疗法的 重要依据。对于有自然排石或者手术取石患者，建议行结石成分分析。3 .影像学检查 当妊娠患者考虑合并泌尿系结石时，应首选超声检查。其优点是简便、 经济、无创、无电离辐射，可发现直径2mm以上结石。经阴道超声 在诊断输尿管远端结石的敏感性优于经腹超声。也可作为一种

4、选择。 但当合并明显子宫脱垂时严禁使用，且目前国内大多数单位开展较 少。MRU不能对结石直接进行显像，但可通过集合系统及输尿管梗阻、 扩张等间接反映结石的情况，可作为彩超检查失败的备选方案。MRU 理论上存在损伤胎儿听力及组织热化的可能性，不推荐妊娠期3个月 内使用。低剂量CT诊断妊娠合并泌尿系结石敏感性更好，目前已在国外一些 中心开展。目前认为，小于50mGy的放射剂量对胎儿是安全的。虽 然放射暴露较普通CT更低，但低剂量CT依然存在不可预估的风险, 仅在患者受到严重生命威胁或考虑放弃胎儿时使用。腹部立位平片(KUB)对于泌尿系结石的检出率较超声并无显著优势， 静脉肾盂造影(IVU)对因生理

5、性扩张与结石梗阻导致的排泄延迟区别 能力欠佳，小结石亦常被增大的子宫和胎儿所掩盖。妊娠合并泌尿系结石的保守治疗妊娠合并泌尿系结石的治疗保障母婴安全是治疗妊娠合并泌尿系结石患者的基本原则。其治疗目的在于缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、 维持肾脏功能及避免不良妊娠事件的发生。治疗方案选择上应综合考 虑患者结石大小、梗阻部位、有无感染、肾脏功能及临床症状等复杂 患者应由妇产科、泌尿外科、普外科、医学影修科、新生儿科和麻醉 科等共同制定多学科诊疗方案。妊娠合并泌尿系结石患者应首选保守治疗。包括观察随访、镇痛、解 痉、止吐，如存在感染则根据临床经验和药敏结果选用抗生素治疗。1 .镇痛阿片类药物是治疗妊娠肾

6、绞痛的一线（用）药，短期和低剂量（如吗啡， 杜冷丁）的应用较为安全；由于非笛体类药物可能会导致胎儿不良后 果，应避免使用。2 .解痉黄体酮具有缓解输尿管平滑肌痉挛、扩张输尿管内径的疗效。另外， 其可抑制子宫收缩、避免早产，在临床上可作为治疗妊娠合并泌尿系 结石的首选药物。间苯三酚有抑制输尿管平滑肌痉挛的功效，在妊娠 患者中使用较为安会。既往研究发现-受体阻滞剂（坦索罗辛）促进输 尿管下段结石的排出；但近年研究证明，虽然中晚期妊娠患者服用坦 索罗辛不增加胎儿的致畸率，但也不能提高孕妇合并输尿管结石的排 石率，故建议不作为常规使用。3 .止吐 研究证实，维生素B6可以安全、有效地对妊娠早期起到止吐

7、作用， 为一线用药；此外，多巴胺拮抗剂（甲氧氯普胺）、抗组胺剂（苯海拉明）, 5-羟色胺受体拮抗剂等可用于妊娠止吐的药物，由于都存在一定的副 作用发生率需要结合妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识来指导用 药。4 .合并感染的治疗妊娠合并泌尿系结石发生感染的病原体常为大肠埃希菌。由于青霉素 和头抱菌素类抗生素对胎儿无显著副作用，可作为感染妊娠患者首 选。5 .体外冲击波碎石体外冲击波碎石虽有妊娠期无意使用体外冲击波碎石（ESWL）治疗后 对胎儿没有不良影响的个案，但由于冲击波及电离辐射对胎儿的巨大 潜在风险，妊娠是公认的ESWL禁忌证。妊娠合并泌尿系结石的手术治疗当妊娠合并泌尿系结石患者出现症状难

8、以控制或出现合并症时，可视 情况行外科治疗。麻醉选择 理论上任何麻醉剂在标准浓度下对人类均无致畸作用，但麻醉剂对发 育中的胎儿大脑的影响仍存在一些争议，在非产科手术中使用局麻进 行手术的围产儿结局较全身麻醉也有改善的趋势，因此建议在条件允 许的情况下优先采用局麻进行手术。此外，需注意的是在母亲面临生 命威胁的情况下，首要目标是保护母亲的生命。麻醉和重症监护管理 对胎儿的影响应次要考虑。手术准备除常规术前准备外，还应根据妊娠患者是否存在尿路感染情况，选择 预防性或治疗性使用抗生素。此外，妊娠和产褥期是静脉血栓栓塞症 的明显危险因素。静脉血栓栓塞症是孕产妇死亡率高的主要原因之 一。患者术前应该筛查

9、静脉血栓栓塞症的风险，并可能需要预防性应 用抗凝药物。解除梗阻输尿管支架置入术或肾造屡术解除梗阻是目前妊娠合并泌尿系结石 患者治疗的推荐方式。在必要的情况下通常先尝试行输尿管支架置入 术，并且建议在手术时使用超声引导，可能会提高置管的成功率。需 要注意的是由于妊娠患者特殊的尿液环境使双J管更易结痂，故建议 定期更换双J管（专家建议36个月更换1次）。而在输尿管支架置入失败或患者输尿管解剖结构存在变异/改变（输尿 管狭窄、输尿管再植术后）可选择经皮肾造屡术。但有研究表明，经皮肾造瘦术的早产率略高于输尿管支架置入术。止匕外，妊娠患者也需要更频繁地更换肾造瘦管(专家建议一般1个月以内更换1次)。输尿管镜手术-经皮肾镜手术少量文献表明，输尿管镜检杳是输尿管支架置入术或肾造痿术的一种 合理且安全的替代方法，一般建议在腰麻或全麻下进行。但鉴于可能 存在一些不可预估的风险，建议在解除梗阻失败且充分评估患者的风 险与收益后，必要时再考虑采取碎石治疗。目前不推荐经皮肾镜取石术(PCNL)治疗妊娠期结石患者。相关文献 多为病例报告，样本数极少，而腹腔镜手术或开放手术的风险巨大， 不推荐于妊娠期行腹腔镜手术或开放处理泌尿系结石。来源:王伟，梁朝朝，袁敬东等.妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专 家共识J临床泌尿外科杂志，2024, 39(01): 1-5.