(经验探讨)腹腔镜胆囊切除并发症防范要领.docx

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1、（经验）腹腔镜胆囊切除并发症防范要领腹腔镜胆囊切除术（LC）的常见并发症为胆道损伤及狭窄、胃及横结肠损 伤、胆漏、腹腔内出血、皮下气肿等。其中以胆道损伤、胆漏及腹腔内出血最为 常见和严重。其原因有病理解剖因素，更多的是由于操作不精细所致，应依据不 同原因加以防范。Ol基本手术方式气管插管静脉复合全身麻醉，腹壁三孔技术入腹【以CO2自动气腹机建立 气腹（压力为912mmHg）后。于脐部置入IOmm鞘管，置入腹腔镜。剑突下 偏右20mm处置入Iomm鞘管，置入电凝钩、操作钳等。右锁骨中线与肋缘下 交点下IOmm处置入5mm鞘管，放置胆囊抓钳L胆囊三角无粘连者,采用顺行胆囊切除术o胆囊三角显示不清或

2、水肿明显者， 采用顺、逆结合法胆囊切除术，必要时中转开腹。02胆管损伤的预防胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症，目前胆管损伤率为0.37%。 常见损伤及预防措施如下：熟习胆囊管解剖与变异：胆囊管与肝总管汇合部位不同，其长度变化较 大，一般为2.54cm,直径0.20.3cm.最常见是胆囊管从胆总管右侧汇入，约 占75%,其余25%以各种形式汇合。低位汇合占17%,汇于胆总管左侧约8%, 极少数病例胆囊管与右肝管汇合。操作技巧及防范措施：气腹及鞘管完成后，患者取头高30。，左倾20。 体位。用胆囊抓钳提起胆囊壶腹，观察胆囊三角情况，如胆囊三角能显示，则将 胆囊壶腹向左上轻轻牵引，用电凝钩从

3、壶腹部下缘开始，自胆囊壶腹和胆囊管后 方游离，再游离胆囊前三角区的胆囊管及胆囊动脉。注意每次游离以能透过组织 看到电凝钩为宜，并注意远离胆囊管及肝总管，以防电凝钩背直接接触胆管壁或 因热电传导及趋肤效应导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤，如患者胆囊三角脂肪较 多，也可用操作钳轻轻把胆囊三角的浆膜撕开，然后再用吸引器将胆囊三角的脂 肪吸去,暴露出胆囊管。此时用分离钳找准胆囊壶腹与胆管变细部位并向下分离， 就可游离出胆囊管，认清三管一壶腹结构。左手抓钳适当放松胆囊，以防胆囊三 角成角误伤胆总管，距胆总管050.8Cm处安放钛夹，以防胆总管狭窄，胆囊管 用剪刀剪断，勿使用电凝钩，以防电切接触钛夹造成胆囊管

4、残端坏死，或电流传 导而致继发性的胆管狭窄或胆管壁坏死。如Calot三角粘连严重，可疑mirizzi 综合征时，应及时中转开腹。03术中、术后出血的预防熟悉胆囊动脉解剖：胆囊动脉多起源于肝右动脉，在肝总管深面处发出， 行经胆囊三角，达胆囊的左缘处分为深、浅两支，浅支分布于胆囊的游离面，深 支分布于胆囊的肝床面，此种典型的关系只见于约2/3的人，另有1/3的人的胆 囊动脉的深、浅两支是分别起源的，成为双胆囊动脉。操作技巧及防范措施：游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织，对 于素条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽， 解剖胆囊动脉较方便，但胆囊动脉几乎有一半人为多支型

5、，这些血管多位于Calot 三角外下方及胆囊体深面起始而位置深在，因此Calot三角内结扎一支动脉后勿 用力牵拉胆囊，以防另一支动脉分支撕裂出血，也勿将胆囊动脉周围组织剥离太 多，以防术后钛夹滑脱出血。一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上钛夹，以 兔胆管被钳夹；此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸 引清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈，术野显示不清，镜下 止血困难，应及时中转开腹。04胆漏的预防胆漏多见于胆囊管钛夹滑脱、夹闭不全，副肝管及迷走胆管损伤，胆囊管远 端梗阻。 钛夹滑脱或夹闭不全：对胆囊管过粗、过短者，钛夹可能滑脱或夹闭不 全，可在打结器的帮助下用7

6、号丝线距胆总管0.5Cm处结扎胆囊管，然后再夹一 颗大号钛夹，胆囊管残端留0.7cm,如此可避免胆管损伤及夹闭不全。 副肝管及迷走胆管损伤：副肝管多位于CaIot三角，多为23mm细长胆 管，或进入肝总管，或进入胆囊管，可与胆囊动脉伴形。在辨清三管一壶腹结构 后，凡是紧靠胆囊床的条索状结构，均施钛夹，以防术后胆漏。迷走胆管胆漏多 发生于胆囊床，胆囊床迷走胆管单靠电凝并不可靠，在止血后，应常规应用湿纱 布压迫胆囊床数分钟，观察纱布有无黄染，可疑者应常规放置引流管，并局部应 用纤维蛋白胶，小胆漏通过引流可自愈。如渗漏明显则考虑肝管损伤，应仔细查 找损伤处，必要时中转开腹，按胆管损伤处理。胆囊管远端

7、梗阻：胆总管远端梗阻可致胆道压力增高引起胆漏，对于LC 术前B超提示胆总管增粗，肝功提示总胆红素及直接胆红素增高者，应进一步 检查，必要时行ERCP或EST取石、纠正胆管下端狭窄，排除恶性狭窄等原因。 而对于胆囊多发小结石行LC时，术中应避免挤压胆囊及直接钳夹胆囊管，夹闭 胆囊管前，可用无损伤钳自胆总管侧向胆囊侧挤压后再上钛夹，以防小结石掉入 胆总管引起梗阻。综上所述，LC是一种潜在风险的手术，特别是术后胆管损伤，将会是患者 一生的痛，为有效降低LC的术后并发症，应注意： 严格掌握手术适应证，不要盲目追求手术方式； 术者术前应对胆道系统可能变异有充分了解，术中细心、耐心操作，必 要时中转开腹，

8、术后不断总结手术经验，提高手术技巧。6大常见并发症及预防方法腹腔镜胆囊切除术(IaParOSCoPiC cholecystectomy, LC)是治疗胆囊疾病的 常用方法，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优势，但LC后有一定 比例的并发症发生。本文对LC的常见并发症及预防方法进行了综述。LC的6大常见并发症及预防方法LC的常见并发症包括胆漏、胆管损伤、术后感染、腹腔内出血、结石残留 和胆囊切除术后综合征。1 .胆漏胆漏是LC最常见的并发症，主要由胆囊管残端漏以及术中胆管损伤所致。 胆漏发生后最重要的是确定有无胆管损伤，十二指肠镜下逆行胆道造影可明确诊 断，并可行内镜十二指肠乳头括约肌切

9、开或鼻胆管引流。为有效避免胆漏，术中应避免损伤肝内外胆管，解剖胆囊管时钝性分离，接 近胆总管处避免电切，如需电切应用小电流。胆囊管进行夹闭时应夹闭牢靠，选 用合适型号的钛夹。放置引流管。2 .胆管损伤胆管损伤是Le最严重的并发症，需要引起重视，注意避免。术中撕裂、电 凝烧伤是造成胆管损伤的主要原因。胆囊三角解剖关系不清，胆囊管解剖变异， 也是发生胆管损伤的原因。一旦发生胆管损伤,应及时采取各种适当的方法处理, 以免给患者带来不良后果。要预防胆管损伤，手术医生应对胆道手术较为熟练，熟悉肝胆区域的解剖结 构。如手术发生困难，及时中转开腹是明智的决策，中转手术是预防胆管损伤的 重要措施，开腹手术带来

10、的不利后果要远小于胆管损伤带来的后果。3 .术后感染术后感染主要由术中胆汁及结石污染腹腔引起。对于术后感染的预防，手术医生在术中应严格进行胆囊三角区的分离，根据 患者实际情况选择安全的胆囊切除方式。一旦术中发生胆囊破裂，应立即夹闭胆 囊，并用生理盐水冲洗污染的区域，如胆汁伴有大量结石，需术中中转开腹处理。4 .腹腔内出血术中腹腔内出血大部分是损伤胆囊动脉所致，包括胆囊动脉、胆囊床、胆囊 边缘出血以及胆囊组织黏连出血等，出血与分离不仔细对周边组织血管造成损 伤，进而引发腹腔内出血。如术中出血，应保持充足的气腹，良好的显露，在直 视下止血，如出血无法控制，则应中转开腹止血。为预防术中出血，手术医生

11、应熟练掌握腹腔镜操作技术，熟悉胆道系统的解 剖和病变，小心、谨慎地对胆囊及周围血管进行分离。5 .结石残留结石残留的原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难以及术者技术 不熟练等相关。结石残留的处理应以预防为主。手术医生术前应严格掌握手术适应证，术中应尽可能取净结石，防止结石残 留。对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并及时行术中 胆道造影检查。6 .胆囊切除术后综合征即术后出现恶心、呕吐、黄疸或腹痛等腹部症状，诱发因素包括：胆管结石 和损伤、Oddi括约肌功能障碍、术后胆汁酸池、体内胃肠激素的改变以及与胆 囊有关的各种生理反射、神经反射消失等。LC应尽量避免并发症的发生

12、，一旦发现并发症，应积极采取有效的处理措 施，争取将并发症的影响降低到可控范围内。参考文献：1汤朝晖，耿智敏，锁涛，等.胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专 家共识(2018版)J.全科医学临床与教育,2018,16(03)2谢文强，邓弘扬，魏丰贤，等.腹腔镜胆囊切除术的研究现状J.临床肝 胆病杂志,2020,36(05):1190-1192.3刘毅.腹腔镜胆囊切除术的并发症及预防J.腹腔镜外科杂志, 2011,16(01):67-70.5防对5症，腔镜胆囊切除术的常见并发症腹腔镜胆囊切除术(LC)是一种安全、可靠的治疗胆石症的方法，具有痛 苦少、创伤小、恢复快等优点，但亦有其自身的并发症，包

13、括胆管损伤、胆漏、 胆道残余结石、出血等,有些并发症如果不能发现和处理不当会导致严重的后果。 下面就LC常见并发症的原因和预防措施进行分析，以此来探讨其发生的原因 及防治的有效方法。常见并发症有：邻近器官损伤、胆管损伤、胆屡、出血、胆总管残石1、邻近器官损伤Calot三角在分离胆囊与周围器官粘连和解剖CaIot三角时，可能会损伤肝外胆管、十 二指肠、空肠、胃和横结肠。造成这种损伤，除穿刺、显露用力不当外，还有下 面两种原因：D电凝电切钩使用不当：直接造成空腔脏器穿孔，或虽无穿孔，但其浆膜 面变白坏死；电凝钩使用时注意：作用力向上，向外，以预防反弹作用造成上 述损伤；2）高频电流因趋肤效应对组织

14、的延迟性损伤：表现为术后（5-7天）突然出 现腹痛继发性腹膜炎；术者与副手对预切组织作对抗牵引以形成张力，尽量远离 上述器官；使用超声刀或双极电刀；对CaIot三角内组织进行处理因遵循沿胆囊 壶腹向胆囊管分离,不必想肝外胆管方向过多解剖，并尽量采用钝性分离的原则。2、胆管损伤这是LC中最严重、可怕又十分常见的并发症，若在术中未及时发现处理， 会导致胆汁性腹膜炎，后期转为化脓性腹膜炎，危急生命。有以下几种类型：1）胆管撕裂：常因术中牵拉胆囊过度，将胆囊管从肝总管撕下，亦或钝性 分离时将肝外胆管撕破，尤其是胆囊管结石嵌顿与胆囊管与肝总管汇合部时更易 发生；2）胆管穿洞：常因分离钩刺破胆管或电凝灼伤

15、胆管亦或剪断胆囊管时不慎 损伤所致；3）胆管的部分或全部被钳闭：常由于安放钛夹位置失误所致；4）胆管横断：a.横断无明显缺损，主要由安放钛夹位置失误或剪断胆管导致的；b.横断伴大块缺损，主要由于将胆总管误认为胆囊管切断或灼伤所致；5）继发性胆管狭窄：在分离Calot三角时，过多使用电凝电钩，应热传导 作用造成的胆管壁修复增厚形成的胆管腔狭窄。针对预防胆管损伤的10条金玉良言：D面对将胆总管误认为是胆囊管作横断的隐患，需要明确胆囊壶腹与胆囊管的交接部位（口诀：三管一壶腹），此部位解剖位置稳定，分离时从壶腹向胆 囊管方向找出两者变细的交接部位，充分游离汇合变细部位的四周；2）切不要盲目解剖Calo

16、t三角区的粘连，容易损伤右肝管和肝总管。如果 此区域无间隙致密粘连就需要中转手术，切不可“硬来”；3）不要忽视电凝对肝外胆管的热力灼伤，采取钝性分离是更可取的选择；4）解剖Calot三角在术野不清晰时，遇到出血，及时吸出积血看清楚再下 手，比盲目止血跟可取，以免损伤肝外胆管；5）有时分离CaIot三角不必向肝外胆管方向过多解剖，有时候过多最求“三 管一壶腹”的清晰，常会向肝外胆管方向作过多解剖，会增加肝外胆管损伤的风 险。可以透过浆膜或对三角内脂肪组织稍加分离即可清晰发现肝、胆总管；6）安放胆囊管钛夹时，首先注意肝总管与胆囊管汇合处上方夹角一定要有 空隙（意味着肝总管壁不在其中）其次，钛夹必须与胆囊管成直角。防止牵拉胆 囊过度引起肝外胆管成角夹闭肝外