6.肺炎临床路径.docx

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1、肺炎临床路径一、肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺炎（icrnio： J18.900）o（二）诊断依据。诊断依据根据内科学（北京医科大学出版社，第九版）、中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）、中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会感染组，2018年版）；1 .新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2 .发热。3 .肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4 .白细胞数量ioxio7l或4X107L,伴或不伴细胞核左移。5 .胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质

2、性改变，伴或不伴胸腔积液。满足以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。需根据患者肺炎获得场所进行区分，并根据病情严重程度来决定治疗方案，并对预后进行预估。其中，社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤

3、机、拔管后48h内出现的肺炎也属于呼吸机相关性肺炎范畴。（三）治疗方案的选择。根据中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）、中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会感染组，2018年版）1 .支持、对症治疗。2 .经验性抗菌治疗。3 .根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为1074天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10： J18. 900肺炎疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-

4、3天。1 .必需检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）等。（3）胸部正侧位X线片、心电图。（4）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验。2 .根据患者情况进行：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、呼吸道感染病原体、TORCH、半乳甘露聚糖、血气分析、胸部CT、D-二聚体、B超、支气管镜、肺穿刺等有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。1 .评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。药物选择：中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）、中国成人医院获得

5、性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会感染组，2018年版）,结合患者病情合理使用抗菌药物。2 .初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。3 .对症支持治疗：退热、止咳、化痰、吸氧。（八）出院标准。1 .症状好转，体温正常超过72h。2 .影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1 .治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2 .伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。3 .病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。（十）标准费用：9700元。二、肺炎临床路径表单适用对象：第一

6、诊断为肺炎（ICD-10： J18. 900）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开具化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 对症支持治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血糖

7、、红细胞沉降率、CRP 病原学检查及药敏试验 胸正侧位X线片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体、感染性疾病筛查、呼吸道感染病原体、T0RCIK半乳甘露聚糖（必要时） 对症处理长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 对症支持治疗 根据病情调整抗菌药物临时医嘱： 对症处理 复查血常规 复查胸部X线片检查（必要时） 异常指标复查 复查病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查观察

8、患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊口期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 对症支持治疗 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作 观察患者般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第774天（出院日）