产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（晚期产后出血病例）.docx

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1、产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日产科晚期产后出血病例分析专题报告一、病例简介患者，女，34岁，已婚，2-0-3-2,因“引产术后阴 道流血1月，增多1天”入院。现病史：1月前患者因“停经16+周，要求终止妊娠” 外院予“米非司酮+米索前列醇”引产，引产过程一般， 胎盘胎膜娩出后见局部缺损，行“清宫术”，因术中出血 较多，予“欣母沛及卡孕栓”促进子宫收缩止血治疗，并 输悬浮红细胞2单位改善携氧能力。术后恢复尚可，予出 院，具体诊治经过不详，建议1月后复查。患者术后至今 反复间隙性阴道流血，自诉少于月经量，无畏寒发

2、热，无 腹胀腹痛，无尿频尿急，无肛门坠胀感不适。1天前患者 本拟近日复诊，突发阴道流血增多，明显大于月经量，湿 透纸尿裤1片，遂来我院急诊，查超声提示“双角子宫, 宫腔下段至宫颈管7. 1*5. 4*3. 4CnI不均絮状回声”，血红 蛋白81gL,尿妊娠试验阳性，急诊拟”产后出血，引产 术后，中度贫血”收入院。既往史：既往体健，2009年因“脐带绕颈”于当地 镇卫生院行剖宫产，经过顺利；2012年因“异位妊娠”于当地县医院行经腹患侧输卵管切除术，具体不详；2016 年因“瘢痕子宫”于一一七医院行剖宫产，经过顺利。月经史：初潮13岁，月经规则，5-6/30天，量中， 色红，无痛经，末次月经20

3、19-05-14。婚育史：22岁结婚，2-0-3-2, 2009年、2016年剖 宫产，期间1次难免流产行清宫术（均为自然受孕），未 避孕。体格检查：体温36. 8,脉搏112次/分，呼吸18 次/分，血压7757mmHg,贫血貌，皮肤黏膜苍白，四肢 湿冷，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊 音阴性。妇科检查：双合诊，外阴已婚未产式；阴道通畅，见 大量鲜红色血性液体及血凝块；宫颈管开放，约容纳3-4 指，内可触及质中异物嵌顿；子宫前位如孕2月大，质软， 无压痛；双附件区未及压痛及包块。辅助检查：急诊超声：子宫前位，大小8. 9*8. 6*5. 9cm, 子宫形态失常，宫底部浆膜层凹陷

4、，宫腔呈“Y”型，宫 腔下段至宫颈管内见7. 1*5. 4*3. 4cm不均絮状回声，宫壁 回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢显示不清。 诊断结果：双角子宫，宫腔下段不均絮状回声（血凝块考 虑）。急诊血常规：白细胞计数7.4*1（9L,中性粒细 胞分类51. 8% ,血红蛋白81. 0gl ,血小板计数175. 0*109Lo 血 HCG： 62. 8 IULo 凝血功能检查：凝 血酶原时间16. 1秒，活化部分凝血活酶时间35. 2秒，纤 维蛋白原1.42gl, D-二聚体042mgl, 3P试验阴性。初步诊断：宫腔占位（妊娠物残留？），双角子宫， 中度贫血诊疗计划：1.心电监护，上氧

5、，立刻开放静脉通路, 予快速补液、缩宫素静滴，必要时输血，立即行宫颈管钳 夹术，密观阴道流血情况。2.完善各项相关检查，如血常规、血型、血凝、血生 化、血HCG、肿瘤标志物检查、生殖激素测定、大小便常 规等。二、诊治经过1 .急诊入院处理患者夜间急诊入院，值班医师及病区护士查看患者入 室脉搏112次/分，血压7757mHg,神志清，对答反应迟 钝，苍白貌，四肢湿冷，阴道见活动性血性分泌物及血凝 块涌出。立即开通两路静脉通路补液，持续心电监护及上 氧，并汇报二线值班医师。二唤医师到场后，评估患者为失血性休克早期表现, 妇科检查提示子宫软，宫底脐下3横指，颈管开放，可纳 3指，并触及质中异物嵌顿，

6、检查时阴道内再次涌出大量 鲜红色血性液体及血凝块约50OnII。抗休克支持治疗同时, 立即联系输血科用血，并行颈管钳夹止血。操作过程顺利， 卵圆钳颈管内钳夹出大量血凝块及胎盘样组织约7*6*3cm, 术毕宫颈口闭合，无明显活动性出血。予欣母沛1支肌注 +卡孕栓2枚塞肛促进子宫收缩止血治疗，头泡西丁钠 2.0g静滴Q8H预防+抗感染治疗。评估入院至血止期间， 总出血量约IOoonIL患者及家属描述入院前出血量超过 500mlo复查急诊血常规回报：血红蛋白58. 0gL,较入 院前血红蛋白81gL,明显下降，考虑血红蛋白反应滞后 性，予输注红细胞4单位纠正贫血处理。术毕1小时后再 次床旁观察患者，

7、神志清，精神软，测血压9357mmHg, 脉搏96-101次/分，护理垫干净，未见阴道流血，宫缩可。2 .住院观察情况行宫颈管钳夹术后次日患者精神软，偶感头晕，无阴 道流血，血压波动于88-9752-62mmHg ,脉搏波动于 80T09次/分，体温波动于37. 3-37. 8t, 3Lmin鼻导管 上氧下血氧饱和度100%,予促进宫缩、输血（悬浮红细 胞4U）、预防+抗感染治疗（头苑西丁 2. Og Q8H静滴） 及补液、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。术后第一天患 者少量阴道流血，生命体征平稳，复查血红蛋白66. 0gl, 红细胞压积0.203,血HCG： 18. 4 IULo予维乐福0.2

8、静 滴补铁治疗，并完善相关检查。为排除滋养细胞疾病行肺 部CT检查，提示双侧少量胸腔积液。复查妇科B超提示：子宫后位，大小8. 9*8. 6*5. 9cm,子宫横径较宽，底部浆 膜层稍凹陷，宫腔呈“Y”型，右侧内膜厚07cm（双层）， 左侧宫腔分离1. Ocm,左侧宫腔上段见2. 9*2. 1*1. 7cm偏 低回声，周边见星点状血流。宫壁回声均匀。双卵巢正常 大，回声无殊。诊断结果：双角子宫，左侧宫腔积液，伴 宫腔上段偏低回声。宫腔内低回声首先考虑妊娠物残留， 结合患者引产后阴道流血时间长、双角子宫等病史，若期 待治疗可能引起组织物无法排出或吸收、宫腔感染、再次 大出血、宫腔粘连等可能，建议

9、排除手术禁忌后行宫腔镜 下妊娠残留物电切割术+诊刮术。3 .宫腔镜手术术中见宫颈管形态无殊，未见明显赘生物。宫腔呈Y 型，宫腔偏左可见一纵行分隔将宫腔一分为二，下端至宫 颈内口上方，左侧分隔腔室较宽大，右侧较狭窄，子宫内 膜厚薄不均，左侧宫腔上段可见大小约2. 5*2. 5*2. 0Cnl机 化妊娠残留物，淡黄色，表面可见陈旧性血凝块附着，妊 娠组织与前壁宫壁致密粘连，分界不清，左侧输卵管开口 不可见，右侧宫腔略狭窄，未见明显妊娠残留物，右侧输 卵管开口可见。操作：卵圆钳分次钳夹取出部分妊娠残留 物，环状电切割环逐步切割左侧宫腔前壁残余组织，创面 电凝止血。环状电切割环轻轻搔刮宫腔，刮出少量内

10、膜组 织。再次置镜观察宫颈及宫腔，检查创面未见明显活动性 出血，宫腔及宫颈管内未见明显赘生物，两侧输卵管开口 可见。遂撤镜结束手术。术毕探查宫腔深9. Ocm,见宫腔 少量血性液体持续流出，予卡孕栓2枚塞肛促子宫收缩, 患者安返病房。标本：妊娠残留物（已破碎）：大小约 2. 5*2. 5*2. 0cm,色淡黄，质韧；子宫内膜组织少许，色 淡红，质软。宫颈管钳夹物+残留妊娠物病理回报：退变 及坏变胎盘组织。4 .出院医嘱：1.注意休息，合理营养，避免感染；2. 若出现腹痛、阴道流血多、发热及时就近就诊；3.禁性生 活及盆浴1月；4.每周门诊复查血HCG直至正常2次；5. 出院带药：地屈孕酮片（达

11、芙通）/1片口服每天2次总 剂量：20. 00片；戊酸雌二醇片补佳乐/2片口服 每天1 次总剂量：42. 00片；（新）蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml 饭前服 每天2次 总剂量：300. 00ml。三、病例分析知识点1一、晚期产后出血的定义、病因及临床表现晚期产后出血 （late postpartum hemorrhage） 是产 褥期常见并发症，发生率为0.5%-2虬 国内教科书将其定 义为产后24小时至产后6周内发现的生殖道大量出血。 目前，晚期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超 过产妇既往自身的月经量。晚期产后出血根据病因的不同其临床表现各异。妊娠 物残留导致的晚期产后出血多发生在产

12、后1-2周，血性恶 露时间延长，表现为反复阴道流血或突然大量阴道流血。 子宫复旧不全导致的晚期产后出血多发生在产后2-3周， 表现为突发大量阴道流血，子宫软且体积大于相应产褥阶 段子宫。感染常有恶露异味，伴盆腔痛、发热等感染征象。 剖宫产切口愈合不良导致的晚期产后出血多发生在剖宫 产术后3-4周，表现为突然发生的无痛性大量新鲜阴道流 血，并反复发作。生殖道血肿包括外阴/阴道血肿，阔韧 带/腹膜后血肿，前者局部症状明显，外阴局部紫蓝色肿 胀，触痛，可有直肠压迫症状，后者则全身情况差，可引 起失血性休克。子宫血管异常引起的晚期产后出血表现为 无痛性的间歇性、不规则阴道流血或突发的大出血。另外 其他

13、少见病因如妊娠滋养细胞肿瘤、子宫/子宫颈肿瘤及 全身性疾病等均可引起晚期产后出血。其中妊娠物残留和 /或感染是最常见的病因，上述病因常可并存或互为因果。二、晚期产后出血的评估首先应快速评估患者的失血量和生命体征。因晚期产 后出血常发生于院外，难以准确评估出血量，需仔细询问 病史，并结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、 呼吸、尿量、神经系统症状。妇科检查注意子宫轮廓和局 部压痛。阴道分娩者重点检查软产道情况，关注切口愈合 情况、血肿部位及范围；剖宫产分娩者检查切口有无压痛； 怀疑腹腔内血肿者应检查有无腹部压痛、反跳痛、异常包 块及移动性浊音；怀疑妊娠滋养细胞疾病者应行肺部影像 学检查及生殖

14、道局部检查；行子宫颈检查排除子宫颈肿瘤 所致出血可能。实验室检查包括血常规、凝血功能、C反应蛋白、B -hCG等，其中-hCG水平产后持续升高对妊娠滋养细 胞疾病有鉴别意义。怀疑感染者行宫腔分泌物培养有助于 确定病原微生物种类及选用敏感抗生素。刮出子宫内容物 行病理检查可确定病因，如妊娠物残留为胎盘亦或蜕膜， 也可确诊胎盘附着部位复旧不全。超声检查为一线影像学检查手段，可以了解子宫大小、 宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有 无包块等。妊娠物残留表现为宫腔占位灶，无宫腔占位灶 对于排除妊娠物残留的阴性预测价值高。宫体占位需考虑 剖宫产切口愈合不良、子宫血管异常、子宫/子宫颈肿瘤、

15、 妊娠滋养细胞肿瘤。宫旁及其他占位需考虑阔韧带/后腹 膜血肿。CT及MRI为二线影像学检查手段，对于评估病 灶范围、与子宫肌层关系及宫旁浸润更有优势，评估病灶 血供来源及变化敏感度高。临床怀疑滋养细胞疾病时，CT 检查对肺部及脑部细小转移灶有诊断价值。分析1患者入院时血压低，脉搏快，四肢湿冷，阴道有活动 性出血，一阵出血已达500ml,计算休克指数为1.45,结 合生命体征变化、微循环障碍征象及血红蛋白进行性下降, 考虑失血性休克。其失血性休克原因，结合患者病史，中 孕引产后1月大量子宫来源阴道流血，诊断晚期产后出血。该患者晚期产后出血的原因首先考虑为妊娠物残留 合并有子宫复旧不全。急诊入院时

16、妇科检查发现子宫偏软 偏大，宫颈口开放，并有妊娠物嵌顿，术后病理证实为胎 盘组织。急诊钳夹后行宫腔镜手术清楚残留机化妊娠物后, 止血效果明显，同时应用宫缩药物，子宫收缩效果佳，出 院前子宫大小明显缩小，质地中。进一步证实上述病因考 虑。此外，患者超声提示为双角子宫，存在子宫畸形情况， 分娩时影响子宫收缩的极性及对称性，胎盘附着部位也可 能在子宫肌层薄弱、神经分布不均匀处，造成分娩时出现 滞产、胎盘、胎膜残留及产后出血等并发症。故子宫畸形 是发生宫腔妊娠物残留的高危因素，间接导致晚期产后出 血可能。所以患者各诊断及病因之间环环相扣。针对该患者鉴别诊断方面，阴道大量流血需考虑软产 道损伤的可能性，但软产道损伤多发生于分娩过程中，少 数可能因产道裂伤不明显（如阴道壁裂伤）未及时发现或 者缝合操作组织对合不佳，伤口愈合差继发感染甚至出现 动