PDCA应用--内分泌风湿病科.docx

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1、目录4. 2, 2. 2-应用PDCA模式提高内分泌风湿病科会诊质量14. 5. 6. 3-提高出院小结合格率PDCA74. 5, 7. 1-合理使用抗菌药物改进项目134. 5,7. 5-缩短糖尿病并发症患者平均住院日PDCA174. 20. 1.2-改进手卫生依从性控制院内感染234. 26. 6. 1运用PDCA进行危急值记录、处置质量持续改进274. 27. 2. 1-病案首页质量持续改进PDCA315.1.4. 5运用PDCA循环提高病区护理管理制度培训执行率355. 3. 1. 1运用PDCA循环提高病区分级护理制度的落实率445. 3, 2. 1运用PDCA循环提高住院病人满意度

2、525. 3, 4. 1运用PDCA循环提高病区护理人员应急处理能力585. 4. 3. 1运用PDCA循环减少住院病人跌倒事件发生率664222应用PDCA模式提高内分泌风湿病科会诊质量（内分泌风湿病科）随着医学科学技术的迅猛发展，临床专业分科越来越细，患者的医疗需求越来越高。我院是大型综合性三甲医院，病人数量多，病情复杂，单一专科处理常常较为困难，往往需要多专业联合会诊诊治。糖尿病围手术期血糖管理，疑难内分泌疾病的诊断及治疗，风湿病的规范化诊断及治疗是其它科室经常碰到的棘手问题，也是我科会诊时面临的几个主要问题，由于许多专科医生思维相对片面局限，不重视临床病史和详细地观察，过分依赖辅助检查

3、，使患者诊断治疗不及时,甚至有误诊误治的发生，故要求我科人员必须紧跟医院的步伐，进一步完善会诊制度，加强会诊制度管理，提高会诊的及时性和提高会诊质量。一、Plan （计划）1 .收集资料会诊制度是医疗核心制度之一，是确保医疗质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。我们对科内2014年1-3月份所有会诊数据的情况进行统计，并进行相关科室住院医师对内分泌风湿科进行会诊制度落实情况的满意度调查。2014年1月 2014年2月 2014年03月会诊数24323026710延时会诊数300250200150100500会诊数延时会诊数

4、1月2月3月通过以上数据分析和整理，我们发现我科延时会诊数较多，会诊及时执行情况较差，延时会诊数最多的为2月份10例。1月份延时会诊数为5例，3月份为5例。而其它科室对我科会诊最不满意的几个地方包括：1、会诊意见模棱两可,难以有效执行。2、会诊时与患者进行沟通太少。3、会诊医生未能持续跟进会诊意见的落实情况，并对邀约科室进行实时指导。2 .原因分析利用头脑风暴方法，对内分泌风湿病科会诊时间及会诊质量在的问题原因进行解析（见图2）。图2内分泌风湿病科会诊时间及会诊质量存在的问题分析鱼骨图会诊通知不及时Z未完善会诊前检查部分医师不重视会诊后、鹤访邀约科室问题会诊医师问题医师责任心欠会诊制度不明确已

5、通知来门诊治疗的患者不按时就诊派送会诊单不及时其它护工人员派送不及时ZX会诊单到达我科后，值班医师未及时提醒影响内分泌科会诊质量原因分析会诊人员不固定二、Do （执行阶段）科主任与质量管理控制小组成员召开会议，制定糖尿病患者平均住院日考核管理办法；科主任主动和医技科室及科内检查室相关人员沟通，督促合理排班，加快检查速度，科主任追踪整改进度。针对主要原因，按照5W1H方法制定解决的措施。WhatWhyHowWhoWhenWhere主题重要原因对策拟定负责人实施日期地点降低内分泌风湿病科会诊延时数邀约科室1 .要求糖尿病病人会诊前先完善Ghblc,三餐前后血糖，尿常规等常规检查。2 .制作我科常见

6、会诊问题处理意见详单（见附件1）,交给问题较多科室学习，必要时上门讲课。3 .特殊病人会诊前提前电话联系。汪晓芬2014 年 4月1日一4月15日邀约科室医师对会诊流程知晓率低，会诊时与患者交流不够L要求住院总医师和其他参与会诊医生加强学习会诊制度。2 .会诊人员学习规范和新指南。3 .督导会诊会诊医师多与主管医生及病人沟通，向会诊患者留电话号码。蔡俊玮2014 年 4月16日4 月 30日科内会诊流程不畅通制定科内会诊流程（附图）。王娜娜2014 年 4月1日科内会诊单派送不及时与服务中心沟通协调曾玉琴2014 年 4月1日一4月10日服务中心附图：内分泌风湿病科会诊流程图通知住院总医师会诊

7、单已到达，急会诊由住院总医师或二住院总医师合理安排会诊时间线值班医师10分钟内出诊(完成会诊后，认真填写会诊单，与患者及主管医生充分沟通，并作好会诊病人的追踪、随访工作5三、Check （效果分析）1、改进后延迟会诊的效果分析2014年4月份以后，经过针对会诊制度的专项管理，我科会诊延迟现象已得到明显改善，会诊医生和相关执行人员思想觉悟明显提升，能够按制定的会诊流程，规范的通知并组织会诊，到7, 8, 9月份基本能够达到普通会诊48小时达到，急会诊10分钟达到这一要求。延时会诊数一延时会诊数2、柱状图分析持续改进后情况:四、Action （持续改进）2014年第二季度，经过会诊流程图的推广、对

8、科室人员进行督导教育和对相关科室进行培训后，有效提高了会诊效率和质量，经过专项管理实施，急会诊已基本能在10min内到达，24h完成的及时率明显提高，科间会诊投诉已基本消除。以下方面还需要进一步加强：1、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。2、做好家属的沟通、解释工作。止匕外，我科还向医院推扩展荐信息系统的使用，取消会诊单人工传递环节，缩短会诊等待时间，借助信息系统准确快速高效的传输功能，实现请会诊-应邀会诊科室间的无缝链接管理。6145.6.3提高出院小结合格率PDCA（内分泌风湿病科）出院小结是住院资料的“缩影”，是医疗文书的重要组成部分。出院小结是患者整个住院过程的“辑要”，也是

9、继续治疗的重要参考依据。出院后，患者、医院各保留一份出院小结，是有效的医疗证据，是具有法律效应的凭证，在医疗纠纷中起着重要的作用。同时，作为患者曾住院就医治疗的证明，在医疗费用报销、病假开具、医疗保险、事故赔偿鉴定、伤残评定、军人复转等方面，具有特殊的社会价值。但我科前两年度均有出院患者因出院小结不规范，引起少数患者疾病知晓度欠缺，出院后未正确用药，未及时随访等问题的出现，导致病人满意度降低。既往医院的病历检查中也有因出院小结问题而导致缺陷病历的出现，本次我科医疗质量控制小组于2014年逐月对我科420出院小结自查情况进行分析,对规范填写出现小结进行深入研究并提出对策，以便采取科学合理的管理措

10、施。一、Plan （计划阶段）1 .收集资料2014年度内分泌风湿病科出院小结存在的主要问题分析住院号主要存在问题份数内容完整性不够，重点不突出4出院小结与病程记录内容不一致1责任医师签字不全8医师对出院记录内容告知不详细3医学术语不规范1复制拷贝错误15缺乏随诊，注意事项等内容2有诊断意义的检查结果记录不详细2诊断不规范12014年度内分泌风湿病科出院小结存在的主要问题分析2 .原因分析L根据卫生部国家医药管理局病历书写基本规范（试行）第26条的标准，一份好的出院小结应当项目齐全，重点突出，简洁明了，术语准确。在本次抽查的出院小结填写中，有缺陷的出院小结多由年资较浅的住院医师、进修医师、实习

11、医师书写，部分医师贪图简快省便，导致记录内容复制拷贝错误、重点不突出、责任医师签字等主要问题的存在，其它问题主要包括化验结果记录不全，工作流于形式，错别字、漏字出现率高，医学术语不规范，重要信息遗漏等，这些缺陷出院小结的存在是导致医疗纠纷发生的敏感性指标。产生的原因与医师法律意识不强，自我保护意识较差，对病案质量的重要性认识不足有关，个别医生未认识到病案在医疗、保险、伤残鉴定、医疗纠纷和医疗事故评定中的重要性的法律作用。2 .一份完整合格的病案，虽然经历了从住院医师、主治医师、副主任医师、科主任层层审核签名把关，科室质控医师、护士审核签字，但从本组检查情况来看，情况并非如此，部分临床医师存在质

12、控依赖思想，认为有科室质控人员的最终检查，待查出问题再修改不迟的思想；加之部分科主任外出学习、开会等工作干扰，可能对病案的检查审核不力，导致医师仿签名或漏签名现象发生。3 .止匕外，我科临床工作任务重，医师疏于病历书写，过分依赖电子病案模板，机械拷贝，在出院记录中对本病例特点不做重点描述，降低了出院小结的的利用价值。4 .目标设定我科成立科主任任组长，各医疗小组主任为组员的质量管理小组，以以提高出院小结书写规范性为工作项目，要求出院小结合格率达到100虬二、Do （实施阶段）1 .落实低年资医师、尤其是进修实习医师上岗前的培训，对新入科人员由医疗质控员组织出院小结书写的专门培训I,培训内容包括

13、病历书写基本规范（2010年版）、病案质量检查细则等针对性强的内容，实行严格的考核措施，对考核合格后才允许上岗，确保人员质量，定期组织学习医疗事故处理条例，了解我院重大医疗纠纷的案例，分析发生原因，提高防范医疗差错事故的能力。2,坚持医疗核心制度落实，通过规范三级查房制度，提升病案内涵质量，进一步规范提高病案质量。电子病案应用临床以来，部分临床医师过分依赖电子模板，对病历疏于认真书写，对出院记录不同患者不做个性化重点描述，淡化了病案的真实性与利用价值。因此，从住院医师和实习、进修医师书写病案的初始环节入手，带教老师要认真审核把关、主治医师及时审查修改所属下级医师所写的病案，及时纠错指导，确保病

14、案按时完成；主任医师或科主任负责病案内涵质量,确保诊疗过程记录的规范完整，杜绝病案形成过程缺陷的发生；科室质控医师、护士切实履职尽责，确保“缺陷病案”不出科室。3 .利用粗劣的模板进行电子病历复制是导致缺陷出院小结的重要因素，故科内组织人员通过对已有的出院小结模板进行维护，建立结构化、通用、高质量的模板，并在使用过程中不断改善，减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量。此外，医疗质控员在出院前一日必须在线预先查阅拟出院患者出院小结，及时发现，阻止或干预病案缺陷的发生，把病案缺陷杜绝在病案归档前，确保病案的准确性、真实性、及时性，提高病案质量。4 .质控小组结合病案质控检查发现的出院记录书写质量缺陷，定加大奖罚力度，重罚病案质控中出院记录书写缺陷频发者，同当月工作补贴或年终评先选优挂钩，对因出院记录书写造成病案质量不达标或发生医疗纠纷者，按医院相关处罚条例进行惩处；对病案质量优秀者予以适当奖励。充分发挥精神与物质奖励并举的有力措施，真正调动临床医师书写病案质量的内在动力与积极性，提高出院小结书写质量。起始时间责任人实施措施2015 年 1月份胡清参照