推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案.docx

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1、福泉市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案（征求意见稿）为深入贯彻落实国务院、省委、州委关于深化医疗保障制度改革实施意见要求和黔南州深化医药卫生体制改革领导小组关于印发全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（黔南医改发（2021） 1号）等文件精神，推进全市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设，结合我市深化医保支付方式改革工作实际，特制定此方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”理念，发挥医保基础性、引导性作用，深入推进医保、医疗、医药“三医联动”改革，健全医保各项制度，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的

2、杠杆作用，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医保公平性和可及性更强、医药服务质量更高、医疗行为更加规范、医保基金更可持续发展。二、工作目标充分发挥医共体内医保的杠杆撬动作用，围绕“控基金”“提质量”“优服务”目标，最终实现医疗机构资源合理配置和有序发展，引导基层首诊、向基层转诊，促进医共体内外分级诊疗，有效控制就医成本，增强群众就医获得感、幸福感。（一）提升基层医疗机构服务能力。县域内就诊率达90%以上，基层门（急）诊人次和住院人次占比逐年提高；（二）推进医保支付方式改革。按照“总额预付、结余留用、合理超支分担”基本原则，实施总额付费下的多种支付方式改

3、革,发挥医保支付的激励约束作用；（三）加强医保基金监管。健全医保基金监管机制，完善医保协议管理，合理控制医疗费用过快增长，有效遏制过度医疗行为，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用绩效，医保基金支出年增速不超过我市经济增长水平；（四）完善药品、医用耗材集中采购和支付管理。持续做好国家、省、州药品、耗材政策落地采购和医保基金与医药企业直接结算货款，提高资金支付效率；（五）提升医保公共服务水平。建立健全覆盖市、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。三 工作任务（一）深化医保支付方式改革L实行“总额”预算管理。按照“总额预付、结余留用、合理超支分担”基本原

4、则，医保部门与县域医共体进行协商谈判，科学测算确定年度可使用基金比例，以两个医共体为单位进行打包，做到符合实际，公平、公正、公开。医保部门将年度可使用基金按季预拨到医共体牵头医院，由牵头医院组织医共体内定点医疗机构制定拨付方案执行，实现医共体内部合理分配和共济调节使用，探索建立家庭医生首诊、逐级转诊的激励补偿机制，在起付线标准或报销比例上给予倾斜。医共体外的医保支出从包干资金中按实际发生数扣除，原则上医共体打包总额中基层医疗机构（社区卫生服务中心、卫生院、村卫生室）基金占比不低于12%。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市卫生健康局、各定点医疗机构）2 .推进家庭医生签约服务。以医共体为载体

5、做强做实家庭医生服务，以行政区划为基础，按照医共体基层医疗机构的服务人次比例划分，将一般诊疗费（含家签服务费）包干到两个医共体,由医共体统筹进行调配使用。引导医共体提供全程防治有机融合的健康管理服务模式，推动医疗服务能力和公共卫生服务能力双提升。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市卫生健康局、各定点医疗机构）（二）推动医保供给侧改革3 .支持信息化服务。推进医共体内医保基金管控、医防融合信息化平台建设，积极搭建区域卫生健康信息平台，打通“信息孤岛”，实现医共体精细化管理。推行“医保诊间支付”、“病区结算”等便民服务改革，有效缓解群众就医挂号时间长、候诊时间长、缴费时间长、就诊时间短等问题，实

6、现“挂号更方便，缴费少跑路，费用全明了，医院降成本”工作目标。（牵头单位:市医疗保障局；责任单位：市卫生健康局、市大数据中心、各定点医疗机构）4 .完善药品耗材采购和支付。执行国家、省、州药品和医用耗材集中采购政策。改进货款结算方式，按要求落实药品和耗材货款医保基金直接结算政策。加强药品耗材配送管理，实现医共体内统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款的采购模式。在药品耗材带量采购中选企业选定的经营企业中遴选配送服务好的企业，强化采购配送综合监督管理。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市卫生健康局、市市场监督管理局、市公共资源交易中心、各乡镇街道、各定点医疗机构）（三）健全医保监管和服务体系

7、5 .强化协议管理。在现有定点服务协议范本下，实行“院领导负责制”医共体协议管理，实现医共体人、财、物的统一管理。医共体牵头医院代表共体内全部成员单位与医保部门签订医保服务协议，内含医共体制度建设、人员配备、培训学习、总额预算、药品统一管理等内容；医共体内成员单位与牵头医院签订医共体服务协议，明确医共体内基金预算和拨付、超支分担、控费指标、基金监管和考核标准等内容，赋予牵头医院监管权利。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市卫生健康局、各定点医疗机构）6 .强化监管体系建设。实施医疗保障基金监管制度体系改革，完善医共体医疗服务监管制度。形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合

8、的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。医疗服务监管网格延伸至医保医师，在全市实施医保医师积分管理。市医保部门与医共体牵头单位共同承担医保基金的监管责任，医共体牵头单位要承担医共体内医保基金支付的监管职责，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。探索开展引入会计、审计、商业保险等第三方技术力量协同监管。（牵头单位：市医疗保障局;责任单位：市财政局、市卫生健康局、市市场监督管理局、市司法局、市审计局、市公安局、各乡镇街道、各定点医疗机构）7 .严格考核奖惩。建立医共体基金总额预算绩效管理考核机制，实行年终清算考

9、核。年度医共体实际发生数大于控制预算额度的先由全市可支配资金结余补齐、无结余或不能补齐的，缺口基金先由医共体垫付，州、市年终清算考核后，清算的超支资金由医共体成员单位分担。年度实际发生数小于控制预算额度的，当年市级可支配基金未超支的，州、市年终清算考核后，清算的奖励资金作为医疗服务收入由医共体成员单位分配。（牵头单位:市医疗保障局；责任单位：市卫生健康局、各定点医疗机构）8 .优化医保经办服务。补齐乡镇医疗保障公共服务短板，推进服务下沉，构建市、乡（镇）、村医保经办网格化服务体系。在乡镇（街道）、卫生院（社区卫生服务中心）设置医保经办服务窗口，服务窗口明确1到2名专（兼）职人员，将10项医保公

10、共服务项目经办业务下沉。每村培养一名“医保明白人”，打通医保服务群众“最后一公里”。（牵头单位：市医疗保障局；责任单位：市卫生健康局、市政府政务服务中心、各乡镇街道、各定点医疗机构）四 实施步骤（一）准备阶段（2021年9月25日2021年12月31日）开展医共体运行情况调研和基线调查，对前期运行指标进行分析，找准运行中的堵点和难点，制定工作方案，细化工作措施。（二）实施阶段（2022年1月1日2022年12月31日）按照方案重点工作任务，推进工作落实。进一步优化方案、调整完善相关工作措施，实现医疗保障在筹资运行、待遇保障、医保支付、基金监管等重要机制落实方面取得新突破。（三）评价阶段（202

11、3年1月1日2023年1月31日）医共体按照考核标准进行工作总结，医保部门牵头开展运行效果评估，为下步工作提出意见和建议。五、保障措施（一）加强统筹协调。市医疗保障局负责总体工作的安排部署和统筹协调，市各相关责任部门要将此项工作纳入本部门重点工作来抓，细化工作措施，根据职责分工制定完善相应配套政策。各部门（单位）、乡镇（街道）要切实加强协作配合，畅通渠道,确保改革工作顺利推进。（二）强化成果运用。通过改革工作的开展，加强对数据的分析管理，及时发现总结工作开展过程中的先进经验，探索出一条符合本地发展需求的医疗保障制度改革，提炼为可推广、可复制和可借鉴的医疗保障改革制度。（三）做好宣传引导。各部门

12、、乡镇（街道）要增强改革的积极性和主动性，采取多种形式，做好医疗保障政策解读和宣传工作，积极回应社会关切，凝聚社会共识，营造医疗保障制度改革的良好氛围。要做好舆情研判，通过舆论宣传引导合理预期。遇有重大情况，及时按程序向市委和市政府请示报告。附件：1.福泉市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革工作领导小组2 .福泉市紧密型医共体医保服务协议（试行）3 .福泉市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案4 .福泉市基本医疗保险定点医疗机构医师医疗服务实施积分管理实施方案5 .福泉市紧密型县域医共体城乡居民医保资金总额付费考核方案（试行）6 .福泉市医疗保障系统下放经办服务窗口政务服务事项

13、清单附件1:福泉市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革工作领导小组为使改革工作稳步推进，成立推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革工作领导小组，成员名单如下:组 长：曾薇市委副书记、市人民政府市长副组长：韦恩胜市委副书记李沛福市委常委、市政府常务副市长执行副组长：兰娟市人民政府副市长员：聂坤前市政府办主任杨利娟市财政局局长吴秀恒市公安局副局长张贤春市卫生健康局副局长邓英市市场监督管理局局长王进市人力资源和社会保障局局长刘君市审计局局长王明市司法局局长胡永刚市政务服务中心主任夏贵琴市医疗保障局局长李秀友金山街道办事处主任叶丹马场坪街道办事处主任李卫军牛场镇人民政府镇长卢海楠陆坪镇人

14、民政府镇长刘诗萌道坪镇人民政府镇长李廷华凤山镇人民政府镇长刘训丽龙昌镇人民政府镇长黄丹仙桥乡人民政府乡长胡鳏市第一人民医院院长唐昌亮市中医医院院长领导小组下设办公室在市医疗保障局，夏贵琴同志兼任办公室主任。负责办公室工作的统筹、协调及日常工作调度。附件2：福泉市医共体医保服务协议（试行）甲方：福泉市医疗保障局乙方：第一、第二医共体（牵头医院）为充分发挥医保基金的经济杠杆作用，撬动县域紧密型医共体实质性运作，激发医共体自我管理、自我服务的内生动力，深入推进“三医联动”改革，推进医防融合。逐步形成医共体“医疗服务行为更加规范、群众获得感逐步提高”的良好局。根据福泉市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗

15、保障管理改革实施方案等文件，结合工作实际，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险医共体管理有关事宜签订如下协议。一、加强医共体党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善乙方医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医共体内定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善医共体领导班子和各定点医疗机构主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。二 推进医共体行业自律管理。乙方需建立医疗卫生行业自律公约，并组织落实，促进行业规范和自我约束。健全医共体内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。建立医共体医保违规行为自查自纠机制。实行医保工作院长负责制，强化办医主体对医疗机构依法使用医保基金的管理责任。三继续实行紧密型医