2022不间断抗凝房颤消融术与脑损伤的安全性研究全文.docx

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1、2022不间断抗凝房颤消融术与脑损伤的安全性研究（全文）研究背景导管消融术是房颤患者节律控制治疗的重要方法，可改善部分房颤和心力衰竭患者的左心室功能。然而，左心房导管消融术存在包括缺血性中风在内的围手术期风险。既往的研究通过脑MRI的扩散加权成像（DWI）显示,10%-40%的房颤消融术后患者患有无临床症状的急性脑损伤川。需要注意的是，房颤患者常因复发症状性而需要重复消融，而消融导致的急性脑损伤可能会导致认知功能的下降。由于之前的随机消融研究缺乏MRI子研究（如RE-CIRCUIT和VENTURE-AF研究2,3）,在围手术期不间断使用口服抗凝药的消融队列中缺乏高度标准化的脑部MRI数据。为了

2、量化接受持续抗凝治疗的房颤消融术后患者急性脑损伤的发生率，并评估围手术期抗凝治疗、MRI检测到的急性脑损伤和认知功能之间的关系，研究者发起了这项多中心、随机对照研究，作为AXAFA-AFNET 5研究的子研究。研究方法及结果本文是一项前瞻性多中心研究，采用平行组、1:1随机、开放、盲法结果评估的设计，在美国以及欧洲的8个国家的49个中心进行，研究流程如图1所示。从2015年2月至2017年4月，674名有症状的非瓣膜性房颤患者计划进行首次消融，这些患者至少有1项确定的中风风险因素（年龄75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、既往TIA或中风史）目年龄218岁。入选患者被随机分配至阿哌沙班组(5mg,

3、 b.i.d )或维生素K拮抗剂组(华法林、苯丙香豆素或醋香豆素，INR维持2-3 )。在连续抗凝至少30天后患者可以接受消融治疗。AXAFA-AFNET 5研究的主要结局指标包括消融术后3个月内的全因死亡、中风或主要出血事件的复合指标。在参与MRI子研究的患者的结局包括MRI检测到但临床无症状的脑部病变、消融相关的临床明显中风以及消融后3个月MRI检测到的临床无症状急性脑部病变对认知功能的影响。在基线访视和消融后3个月，通过蒙特利尔认知评估(MoCA )对认知能力进行评估。MoCA通过评估短期记忆、视觉空间能力、执行能力、注意力等指标来评估整体认知。在消融术后3-48小时内，使用2.5-3m

4、m厚的高分辨率DWI( hrDWI)评估急性脑损伤的存在。两位委员会认证的神经影像学专家会独立评估所有的脑磁共振影像。一共有321名患者被纳入了这项子研究，其中159例患者被随机分配至维生素K拮抗剂组(VKA) ,162例患者至阿哌沙班组。患者的基线信息如表1所示。消融手术后，hrDWI检测到84例患者的165处急性脑部病变。根据单变量分析，较大的年龄、持续性或长期持续性房颤、较高的CHA2DS2-VASc评分、较高的Wahlund评分、指数消融术期间的复律次数以及消融期间的房颤或房扑与消融后MRI检测到的急性脑损伤相关。在多变量logistic回归分析中，排除CHA2DS2-VASc评分(包

5、括模型中的几个变量)和复律次数(因为与消融术中出现的房颤或房扑高度相关)后，年龄(OR , 1.06/年95% Q , 1.03-1.10)、持续性或长期持续性房颤(OR , 2.47 95% Q , 1.37446,相较于阵发性房颤)以及消融术中出现的房颤或房扑(OR ， 2.46)等变量与急性脑损伤显著相关。随机分配到VKA的159名患者中的40名(25.2%)和随机分配到阿哌沙班的162名患者中的44名(27.1 %)通过hrDWI检测到至少1处急性缺血性脑损伤(P=0.753 ,表2所示)。在随机组之间具有相似的(总)损伤体积和损伤定位分布并且抗凝质量对消融后MRI检测到的急性脑损伤没

6、有显著影响。消融后是否存在MRI检测到的急性脑损伤与主要疗效终点(全因死亡、中风或大出血事件)无关：在236例无hrDWI检测到脑损伤的患者中有13例(5.5%)达到了主要疗效终点,在84例hrDWI检测到脑损伤的患者中有5例(6.0%)达到了主要疗效终点(P=0.999)。在321名MRI可分析的患者中，有319名患者在基线时(消融术前34天IQR , 21-46)和消融术后3个月时进行了 MoCA测试。在基线时,有或没有MRI检测到的急性缺血性脑损伤的患者中，MoCA测试得分的中位数没有差异(27 IQR , 25-28.5对 27 IQR , 25-28 ; PR.781)或消融后 3

7、个月(28 IQR , 26-29对 28 IQR , 26-29 ; P=0.948)o 表 3 还显示，在有或没有MRI检测到的急性缺血性脑损伤的患者中，基线MoCA试验与3个月MoCA试验的中位数差异相似。此外，病变数目和3个月时的MoCA评分没有相关性。与Wahlund评分 4分的患者相比,Wahlund 评分“分与基线(2724-28vs 27IQR 25-29 , P=0.026)和指数消融后 3 个月(27IQR 25-29对 28IQR 26-29 ; P=0.011) MoCA评分中位数较低相关。根据年龄和性别进行调整后，这种相关性不再显著(基线MoCA:P = 0.20 ;

8、 3个月随访MoCA: P=0.31)o年龄与消融前(RR ,1.02/10年95% Q.03)和消融后 3 个月(RR ,1.02/10 年95% CI,1.01-1.03)的较低MoCA评分相关。年龄和Wahlund评分在基线时(相互作用P=0.27)和3个月随访时(P=0.53)没有显著的相互作用。在Wahlund评分之4分或不“分的患者中，基线到3个月MoCA评分的变化没有差异(P=0.643 )。基线时，阿哌沙班组和VKA组的MoCA测试得分中位数相似(27IQR 2529对27IQR 25-28 ；P=0.858)和指数消融后 3 个月(28UQR 25-29对 28IQR 26-

9、29 ; P=0.931)o 治疗组之间的基线至3个月MoCA测试的中位数差异变化没有差异(P=0.930)。研究点评本研究揭示了几项重要发现：首先，在所有可分析磁共振成像的患者中，26%发现了 hrDWI检测到的急性脑部病变。第二，随机抗凝治疗对消融后hrDWI检测到的急性脑损伤或消融后3个月的认知功能没有影响,与主要结局指标的报告类似。第三,认知功能以及消融后3个月的全因死亡、中风或大出血事件的复合与消融后hrDWI检测到的急性脑损伤无关。第四，消融后出现hrDWI检测到的急性脑损伤与年龄较大、持续性或长期持续性房颤以及消融过程中出现房颤或房扑相关。第五，年龄较大是与基线时和首次消融后3个

10、月MoCA评分较低相关的仅有因素，这突出了房颤消融术中不间断口服抗凝剂的安全性。大脑中慢性白质损伤的程度(通过基于MRI的Wahlund评分评估),更常见于具有心血管风险因素的老年患者，与基线时和消融后3个月时较低的MoCA评分相关。然而，在对年龄和性别进行调整后，这种联系消失了。尽管连续口服抗凝药，仍然每4名患者就会出现1次MRI检测到的急性缺血性脑损伤，消融碎片与空气栓塞的移动可能是主要原因。这也提示我们需要进一步改进消融技术。虽然房颤消融术后可能会出现脑损伤，但是本研究证明首次阵发性房颤导管消融后，MRI检测到的急性缺血性脑损伤和慢性脑白质损伤出现在相关比例的患者中，消融后MRI检测到的

11、脑损伤与术后3个月的认知功能无关。作者观察到年龄与消融前后较低的MoCA评分之间的相关性,强调了房颤消融与不间断口服抗凝剂的安全性。hrDWI-detected acuteischemic brain lesionsNo hrDWbdetected lesion1一 237/321 (74%) patientsI|I VS.I . hrDWI-detected lesion(s)84/321 (26%) patientsuonsEOPUEHNo impact on fottow-up scoreSknibr conpMed to beelinelower tXMHme/fotowup scor

12、eStmiUr compMed to baselmAge associated with lowerMoCA scores beforeablation (RR 1.02 perdecade (95%CI 1.01-1.03)and 3 month$ after first-time ablation (RR 1.02 perdecade (95%CI 1.014.03)FLAIR-detectedchronic brain lesionsWahlund score 24 points130/321 (40%) patientsWahlund score 4 po191/321 (60%) p

13、atients.图1 .研究流程图101，Owkwwics andof Sfudy PeMfMvo AvMMty . BraoAMonenoe vnaging and RandoriMKiA表1 .患者基线信息No hrDWI lesion(n=237)hrOWI lesion (n=84)PvalueType of index catheter ablation, n (%)0.103Pulmonary vein isolation215 (91)71 (85)Pulmonary vein isolation + other ablation2212 (14)Other0(0)1(1)Typ

14、e of ablation energy, n (%)0.561Radio frequency162 (68)55 (65)Cryoenergy51 (22)17 (20)Other24 (10)12 (14)Anticoagulation after randomization, n (%)0.753VKA119 (50)40 (48)Apixaban117 (50)44(52)Use of TEE before ablation, n (%)211 (88)68 (81)0.090Randomization to ablation, a median (IQR)35 (23-47)31 (

15、14-44)0.138ACT during ablation, s. median (IQR)325 (300-362)315 (297-349)0.3771 time point measured, n (%)60 (25)19 (23)200 at all time points measured, n (%)25 (11)14 (17)250 at all time points measured, n (%)62 (26)26 (31)300 at all time points measured, n (%)50 (21)16 (19)350 at all time points measured, n (%)28 (12)8(