医师查房记录.docx

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1、XX年08月12日8时OO分主治医师查房记录XX主治医师查房经详细询问病史及查体后总结病史特点如下：1、起病急、病程短、2、眩晕，呕吐3小时为主要临床表现。入院前3小时，患者不明原因出现眩晕，感四周景物旋转，耳鸣，恶心，呕吐，呈非喷射状，无头痛，无昏迷，无肢体障碍，在当地诊所经静脉滴住后，用药情况不详，症状无缓解。视其病情严重，遂来我院。3、T：36.5P：70次/分R：20次/分BP：150/9OmmHg。扶入病房，发育正常，神志清楚。双瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。颈软。心、肺、腹正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理征未引出。既往患有脑梗塞后遗症病史。4、辅助检查：心电图结果：

2、窦性心律。初步诊断：1、美尼尔病。2、脑梗塞后遗症。密切观察病情变化，并及时对症处理。医生签字：主治医师签字：XX年8月12日8时30分科主任代副主任医师查房记录科主任查房经详细询问病史及查体后总结病史特点如下：1、起病急、病程短、2、眩晕，呕吐3小时为主要临床表现。入院前3小时，患者不明原因出现眩晕，感四周景物旋转，耳鸣，恶心，呕吐，呈非喷射状，无头痛，无昏迷，无肢体障碍，在当地诊所经静脉滴住后，用药情况不详，症状无缓解。视其病情严重，遂来我院。3、T：36.5P：70次/分R：20次/分BP：15090unHgo扶入病房，发育正常，神志清楚。双瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。颈软。

3、心、肺、腹正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理征未引出。既往患有脑梗塞后遗症病史。4、辅助检查：心电图结果：窦性心律。初步诊断：1、美尼尔病。2、脑梗塞后遗症。密切观察病情变化，并及时对症处理。医生签字：科主任签字：XX年12月17日8时30分患者一般情况可，精神、食欲、睡眠好，二便正常。眩晕、呕吐基本消失。无昏迷及肢体瘫痪，双瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。颈软。心、肺、腹正常。患者及家属认为病情明显缓解，拒绝行头颅CT检查。治疗同前。医生签字:XX年12月18日8时30分患者一般情况可，精神、食欲、睡眠好，二便正常。眩晕、呕吐基本消失。无昏迷及肢体瘫痪，双瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。颈软。心、肺、腹正常。患者及家属认为病情明显缓解，拒绝行头颅CT检查。治疗同前。医生签字：XX年12月19日17时患者一般情况可，精神、食欲、睡眠好，二便正常。眩晕、呕吐消失。无昏迷及肢体瘫痪，无腹痛，BP：11275mmHgo双瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。颈软。心、肺、腹正常。今日好转出院.医生签字：