医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案.docx

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1、医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实施依据及指导思想：（-）实施依据：1 .卫生部医院管理评价指南（2008年版）2 .卫健委三级综合医院评价标准及实施细则（2018版）3 .卫生部三好一满意服务要求。4 .三级公立医院绩效考核指示方案。5 .上级医政管理部门管理文件要求。6 .医院发展规划纲要。（二）指导思想：1 .实行医疗质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量与安全控制流程和全程质量

2、管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。2 .以各项规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。3 .强化医疗核心制度及监督实施，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度、手术分级管理制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。4.医疗质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。(一)健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理

3、第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化主管院长及职能科室的管理责任，加大质量控制监管力度。医院建立全程医疗质量控制系统负责医疗质量管理与持续改进需要。医疗质量与安全质量管理委员会：医疗质量与安全管理委员会由院领导和各专业专家组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者；办公室设置在医务部。医务部、护理部、公共卫生科、药剂科、计算机中心、医保办、设备科、后勤部等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：(1)医疗质量与安全管理委员会职责：负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。负责制定全院医疗、医技工作质量管理年

4、度工作计划。负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。负责宣传贯彻医疗质量方针、医疗质量目标、医疗质量管理的有关知识,开展对全院医务人员的医疗质量意识教育和医疗质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节,使质量水平不高。指导医疗技术管理小组制定医院新技术、新项目准入管理制度和规定，并负责进行评估及监督实施过程。指导各专业不定期组织开展业务技能培训，将三基训练作为日常工作的

5、基础。负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。审议医务部制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。（2）医务部职责（医务部可以下设医疗质量管理控制科）接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。收集科室医疗质量小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。抽查各科室医疗（从院前、门急诊、住院、出院到随访各环节）环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量与安全管理委员会回报。每月汇总全程医疗质量量化考核结果上报院领导，以便与绩效挂钩。（3）科室医疗质量管理质控（控

6、制）小组职责各科主任为科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与患者安全管理和科室质量与安全管理组织的日常工作。制定科室质量与安全管理工作计划并实施。制定科室质控方案并实施。定期检查科室质量与安全，收集分析本科室质量与安全指标，结合医疗质量考核奖惩办法自查，并运用质量管理方法和工具进行持续质量改进。每月召开科室质量与安全管理会议，分析和改进科室质量与安全管理工作，并做好记录，不定期进行整改。（二）医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整

7、改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。（三）健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理、医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。四、强化三基训练，开展岗位练兵。医疗质量与安全管理委员会指导职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等

8、岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理

9、、病理科、医院感染控制等工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守医疗技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持

10、续改进医疗质量。九、坚持以患者为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系,维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、加强医院质控信息化管理水平。通过不断完善HIS、1ISPACS、EMR、合理用药、手麻系统、心电、病理系统等主要系统，实现临床信息、电子病历、医技信息等的过程控制，充分利用信息技术,优化资源配置，提高服务效率，降低服务成本，促进医院管理，并通过信息化系统逐步实现质控全程控制。十一、医疗质量控制目标（-）法定传染病报告率100%。（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。（三）药

11、品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。（四）完成政府指令性任务比例100%。（五）入出院诊断符合率95%.（六）手术前后诊断符合率95%。（七）临床主要诊断、病理诊断符合率60%.（八）CT检查阳性率70%（九）MR1检查阳性率70%（十）大型X光机检查阳性率70%（H一）急危重症抢救成功率80%（十二）治愈好转率90%.（十三）清洁手术切口甲级愈合率97%.（十四）清洁手术切口感染率1.5%（十五）麻醉死亡率002%.（十六）尸检率15%.（十七）医院感染现患率410%。（十八）医院感染现患调查实查率96%.（十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS1

12、20）（二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）0（二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率80%.（二十三）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%（二十四）院内急会诊到位时间10分钟。（二十五）急诊留观时间48小时。（二十六）急救物品完好率100%。（二十七）合格病历率90%.（二十八）处方合格率95%.（二十九）开展成分输血比例85%。（三十）输血适应症合格率90%（三十一）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。（三十二）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。（三

13、十三）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。（三十四）超声自检查开始到出具结果时间30分钟。（三十五）术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟O（三十六）平均住院日15天。（三十七）择期手术患者术前平均住院日3天。（三十八）病床使用率8593%。（三十九）病床周转次数19次/年。（四十）药品收入占医疗总收入比例45%.（四H一）基础护理合格率90%（四十二）危重患者护理合格率90%.（四十三）医疗器械消毒灭菌合格率100%。（四十四）全员开放病房床位与

14、病房护士比例1：0.4o（四十五）住院医师规范化培训率100%,培训合格率90%o（四十六）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%o（四十七）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%o（四十八）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%.（四十九）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90%.（五十）患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%.（五H一）已出院患者对医疗服务满意度90%十二、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施过程中不

15、断完善。十三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（-）非手术科室（二）手术科室（三）门诊部（四）急诊科（五）重症医学科（六）感染科（七）检验科（八）病理科（九）医学影像（包含影像中心、放射科、功能科）（十）药剂科（H*,）输血科（十二）医院感染办（十三）质控及病案管理（十四）介入诊疗（十五）血液净化（十六）新生儿科（十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由患者主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规