江苏省中医院创新技术项目设备预算申请表.docx

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1、江苏省中医院创新技术项目设备预算申请表设备名称申请科室负责人手机电子信箱申请日期江苏省中医院设备处设备名称国产/进口原有数申请数参考单价总价（不可指定品牌、型号）拟推荐品牌（23个）（原则上不接受单一来源）1、创新技术介绍：技术首创单位和时间，国内和省内首先开展单位、时间及目前应用状况。我院开展该项技术的基础。2、该设备主要应用范围、诊疗原理，应用的必要性，耗材使用情况以及同类设备发展现状及未来发展趋势。4单机效益预测（十万以上设备必填，以下内容将作为项目论证的重要考量依据，请认真填写，范例详见下页）预计每台设备月平均诊疗人次（人次或样本/月）：序号收费项目名称物价编码收费单价（元）耗材成本（

2、元）该项目每月预估诊疗人次12345（1）其他配套设备：（2）房屋、水、电、气等条件：口不需要口需要口满足口不满足（3）排污、放射等问题：口无有（4）新进耗材、试剂情况：（5）其他特殊情况：口无口有3、设备配套情况()说明：1 .收费项目名称包含与设备使用相关的检查、治疗及可收费耗材的收费，如种类较多，请另附表格；2 .物价编码务必准确，如有疑问请咨询内线电话物价室80504狄利珍或设备处50416马靖武;3 .耗材成本指该与设备使用相关的耗材、试剂的采购费用；4 .不产生经济效益的设备不需填写这部分内容。资金来源：口医院自筹口课题支撑（项目名称及账号：）科务会小组集体签字：设备处意见：分管院

3、长批示：医用设备管理委员会意见：江苏省中医院设备处制注：请逐项详细填写，如果不够填写，可以另附说明材料。可复印。单机效益预算填写示范：示例一：彩色超声诊断系统1.占地面积（包括配套设备）（m2）:152.添置该设备需要新增人员数：13.预计月平均诊疗人次（人次或样本/月）：3月序号收费项目名称物价编码收费单价（元）耗材成本（元）该项目每月预估诊疗人次*1彩色多普勒超声常规检查2203010017001502浅表器官彩色多普勒超声检查220301002700203颅内段血管彩色多普勒超声220302001600104球后全部血管彩色多普勒超声22030200260055颈部血管彩色多普勒超声22

4、030200355056门静脉系彩色多普勒超声220302004550107腹部大血管彩色多普勒超声220302005600808四肢血管彩色多普勒超声220302006550109双肾及肾血管彩色多普勒超声2203020075502010计算机图文报告*220800008157300*科室根据设备使用实际情况，预估可收费项目中每项每月的诊疗人次。*计算机图文报告收费单价15元，其中耗材成本，即医院采购每张胶片成本为7元，每人次收取一次，故该项目每月预估诊疗人次为300。示例二：冲击波碎石机L占地面积（包括配套设备）（m2）:302.添置该设备需要新增人员数：13.预计月平均诊疗人次（人次或样本/月）：70序号收费项目名称物价编码收费单价（元）耗材成本（元）该项目每月预估诊疗人次*1体外冲击波碎石（初震）3110000406000552体外冲击波碎石（复震）311000040-a100015345*预估的70个病人中，约55人做体外冲击波碎石（初震），15人做