3-1、个人保障特别约定及计划利益表_CCIC.docx

《3-1、个人保障特别约定及计划利益表_CCIC.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《3-1、个人保障特别约定及计划利益表_CCIC.docx（6页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、0中国大地财产保险股份有限公司CHINA RE CHINA CONTINENT PROPERTY & CASUALTY INSURANCE COMPANY LTD.特别约定和保险责任表同为保险合同的组成部分，应与保险条款一起解读、理解。如果大地个人全球医疗保险条款的任何条款和本文不一致，以本文为准；所有其他条款及解释细则仍保留其法律效力。投保人：XXX保障期限:1/1/2017-12/31/2017保障类型：大陆及港澳台（增强）保障，国际（增强）保障，全球保障个人年度免赔额：0 /XX人民币家庭年度免赔额（个人年度免赔额的3倍）：0 /XX人民币次免赔额：0 /XX人民币自付比例：0% / 1

2、0% / 20%自付额上限：有/无附加优选福利套餐：有/无附加最佳福利套餐：无/套餐一/套餐二大地个人全球医疗保险特别约定1.核保及等待期所有被保险人需经医疗核保A.对于审核通过的既往症及其相关症状的治疗，会有一定的等待期，未经审核的，保险人不承担保险责任。B.分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期为一年，保险人对员工或配偶在连续参加本保险满一年后方承担此责任。2 .美国药房网络的直接付费服务只提供给无任何既往症及其相关症状限制的被保险人。否则的话，被保险人需先付款后提交理赔申请,扣除相应自付额后，保险人在保险责任内按100%比例支付保脸金。3 .保险人仅对符合通常惯例水平的医疗费用按约定承担保险责

3、任。被保险人在以下医疗机构发生的门诊和住院的医疗费用无法得到全额理赔。对于大陆及港澳台保障计划和大陆及港澳台增强保障计划，在以下医疗机构发生的门诊和住院的医疗费用的40%须由被保险人额外自行承担。对于国际保障计划和国际增强保障计划，在以下医疗机构发生的门诊和住院的医疗费用的20%须由被保险人额外自行承担。这同样适用于其他价格类似的医疗机构，除非另有说明。详细信息和说明请查阅您的直接付费网络医疗机构列表。 和睦家医院及诊所（北京、上海及其它城市） 百汇医疗集团（除北京和香港外的其它城市） 上海红枫国际妇儿医院 上海东方国际医疗中心 上海全康医疗中心/上海众康门诊部 来福土南京、北京、天津、天津泰

4、达、深圳、大连诊所（原南京、北京、天津、天津泰达、深圳、大连SOS国际诊所） 港安医院（香港） 明德医院（香港） 养和医院（香港） 伊丽莎白医院/伊丽莎白诺维娜医院（新加坡） 鹰阁医院（新加坡）对于在以下医疗机构发生的理赔，或由以下医疗机构的医护人员提供的医疗服务，本保险计划将不予理赔:亚洲专科医生/运动内科医生（Asia Medical Specialists/Sportsphysicians （Sportsperformance Ltd.）.附加最佳福利套餐保障如F：（一）身故保障 主被保险人在保险期间内身故的，保险人向其受益人给付人民币200,000元身故保险金； 参保类型为夫妇保障或者

5、家庭保障的，作为主被保险人配偶的附属被保险人在保险期间内身故的，保险人向其受益人给付人民币80,000元身故保险金； 参保类逑为亲子保障或者家庭保障的，作为主被保险人子女的任一附属被保险人在保险期间内身故的，保险人向其受益人给付人民币40,000元身故保险金。（二）牙科保障保险人对每一被保险人给付的与牙科保障对应的医疗保险金累计以人民币4,000或者8,000元为上限，具体由投保人在投保最佳福利套餐时选定并载明于本合同中。对于被保险人发生的、本项上述列明的保险责任范围内的费用，保险人按50%比例给付医疗保险金对于牙科保障，保险责任范围内的费用包括： 预防治疗费，包括常规牙科检查、牙齿健康指导、

6、涂毓治疗、洁齿和抛光（预防）、每一保险期间两次以下（含）牙齿清洁检查费。 基础治疗费，包括汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费，以及相关口腔X光费。 重大治疗费，包括根管充填、根管治疗、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉费用）、智齿拔除、牙齿矫正治疗，以及相关口腔X光费。牙齿矫正包括模型研究、牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器（包括调整）、正畸拔牙、托槽的粘接。与牙科保障对应的保险责任范围内的费用不包括以美容为目的牙齿处理，义齿，高嵌体，种植牙，贴面及相关费用。（）住院补贴无论每一主被保险人享有何种保障类型，住院补贴保障仅适用主被保险人，不适用附属被保险人。保险期间内若主被保险

7、人连续住院三日以上，从第四日起，保险人按每一住院日人民币800元给付住院补贴医疗保险金，但不包括入院日期在保险人对其保险责任生效日前的住院、非医学必需的住院以及与第二十条中列明的各种“责任免除”情形相关的住院、保险期间届满后的住院。每一保险期间，保险人对每一主被保险人给付的住院补贴医疗保险金累计以人民币24,000元为上限。大地个人全球医疗保险责任表单位：人民币/人/年年度最高保额、终身保额年度最高保额8z000z00016z000z000 元住院医疗上限年度最高保额门诊医疗上限年度最高保额终身保额无限制先天性疾病和症状（限于门诊医疗和住院医疗上限）有关先天性疾病和症状的治疗费60,000 元

8、慢性疾病和症状（限于门诊医疗和住院医疗上限）有关慢性疾病和症状的治疗费年度最高保额重大疾病和症状（限于门诊医疗和住院医疗上限）有关癌症，脑中风，心脏病，重要器官衰竭或移植，艾滋病和其并发症等的治疗费年度最高保额住院医疗保险责任（限于住院医疗上限需事先授权）（对于适用于多个福利限制的治疗，按照其疾病类型分类到相对应的疾病福利限制下）中国大陆限于标准单人病房床位费（不包括套房），其他国家和地区则为双人病房床位费无单独上限膳食和营养配餐费无单独上限（仅限于病人）陪床费（年龄限制具体见条款）无单独上限重症监护病房费无单独上限护理费无单独上限治疗费、药品费、手术辅料费、检查费、X光检查费、化验费、吸氧费

9、，输血、血浆、血浆扩容药物以及所有相关化验、操作设备和服务费用无单独上限放射治疗、呼吸治疗、化学治疗、物理治疗、职业疗法费无单独上限电子喉镜检查费无单独上限医生诊疗费无单独上限手术室和恢复室费无单独上限手术费无单独上限外科医生费和助理外科医生费无单独上限麻醉医生费和助理麻醉医生费无单独上限紧急治疗费无单独上限急诊室费无单独上限日间护理费无单独上限康复治疗和专业护理费出院之后随即入住经保险人医疗服务中心批准的机构接受的康复治疗和由专业护士实施的专业护理费用每次住院上限90日移植费被保险人作为受体接受器官、骨髓、干细胞移植费器官移植供体费用、器官来源费用、低温储藏费用不涵盖无单独上限精神和心理障碍

10、治疗费住院医疗和咨询费用，包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、失眠症、注意力缺陷障碍、注意缺陷多动障碍。50,000 元临终关怀费45日耐用医疗设备费购买或租赁费，以及随后修理、更换费无单独上限（需事先授权）紧急医疗转运费（详见条款）涵盖（需事先授权）转运途中的陪同人员的公共交通费（详见条款）涵盖住宿费用800元/晚，每个保险年度累计12 门诊医疗保险责任（限于门诊医疗上限）（对于适用于多个福利限制的治疗，按照其疾病类型分类到相对应的疾病福利限制卜.）急诊室费无单独上限紧急治疗费无单独上限医生诊疗费/专家诊疗费无单独上限超声波心动描记术费、超声波检查费/计算机断层扫描、

11、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费/X光检查费无单独上限内窥镜检查费（如，胃镜检查，结肠镜检查，膀胱镜检查）无单独上限化验费无单独上限门诊手术费无单独上限外科医生费和助理外科医生费无单独上限麻醉医生费和助理麻醉医生费无单独上限处方药费无单独上限，在美国网络医院内,100%赔付;美国非网络医院，80%赔付，每次药品用量以180 口为上限.其它地区100%赔付，每次药品用量以90日为上限中医费由注册中医医师处方开具的中草药费用、挂号费、诊察费及相关费用在中国国家卫生部评审确认的一、二、三级医院发生的费用无单独上限其余医疗机构次数累计以20次为上限，每次以300元为上限理疗费物理治疗、美式脊椎

12、矫正、职业疗法、语音治疗大陆及港澳台（增强）保障计划：累计以20次为上限，每次以1,000元为上限国际（增强）保障计划和全球保隙计划：无单独上限中医针灸疗法费和顺势疗法费4,000 元睡眠检查和治疗费发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费无单独上限精神疾病的门诊治疗费涵盖门诊医疗和咨询费用包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、失眠症、注意力缺陷障碍、注意缺陷多动障碍累计以20次为上限临终关怀费40,000 元专业护士家庭护理费100日耐用医疗设备费购买或租赁费，以及随后修理、更换费胰岛素泵及药品、血糖测试纸及其他有医学必要性的胰岛素耗材。无单独上限（需事先授权）救护

13、车费无单独上限紧急牙科医疗费/牙科意外伤害医疗费对原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭受意外伤害而受损或者缺失而接受的紧急治疗、修复和置换。被保险人必须在自意外伤害发生日起三十日内接受首次治疗。在本保险期间以及续保的保险期间内，累计以40,000元为上限（需事先授权）特殊检查费常规乳房X线照片及子宫颈抹片检查费、医生费每个项目每年各一次前列腺特异性抗原检查费、医生费每年一次和家族病史有关的病理筛查2,000 元特殊门诊医疗保险责任（如无特别说明，不限于门诊医疗上限）（对于适用于多个福利限制的治疗，按照其疾病类型分类到相对应的疾病福利限制下）癌症门诊治疗包括化学治疗费、放射治疗费、电疗、呼吸治

14、疗无单独上限门诊肾透析无单独上限分娩和新生婴儿医疗保险责任（对于被保险人，会有12个月的等待期）（如无特别说明，不限于门诊医疗和住院医疗上限）此保险责任涵盖女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人。不涵盖作为子女的附属被保险人。详见条款大陆及港澳台（增强）保障计划：每次怀孕最高理赔40,000产前检查费、妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费、超声波检查元费、顺产费、医学必需剖腹产费、麻醉费、产后复查费。国际（增强）保障计划和全球保障计划：每次怀孕最高理赔68,000 元妊娠并发症治疗费限于门诊医疗或住院医疗上限新生婴儿费-出生14日内的护理和医疗费无单独上限新生婴儿费还包括疫苗和常规体格检查，白喉、乙型肝炎、麻疹、腮新生儿入保后其一周岁内的疫苗费6次常规检查腺炎、百口咳、破伤风、水痘、嗜血杆菌属、B型流感病毒、肝炎以及中心批准的其他免疫费。（此项福利不受12个月等待期的限制）遗体运返或安葬彳（不限于门诊医疗和住院医疗呆险责任上限,需事先授权）当地安葬跨国运送其遗体至其国籍国大陆及港澳台增强保障计划，国际增强保障计划和全球保障计划：运160,000 元送至全球所有国家；国际保障计划：运送至全球所有国家全球除美国和加拿大；大陆及港澳台保障计划：运送至中国大陆、香港、澳门和台湾。可选保险保障体检保障