07职业卫生现场调查作业指导书评价现场表格.docx

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1、职业卫生评价现场调查记录封面：职业病危害评价现场调查记录HNJ1-ZZ-ZW-07-02-00-2016O1表1职业卫生评价委托受理表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-01-201602表2：项目基本情况表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-02-201603表3：总平面布置示意图HNJ1-ZZ-ZW-07-02-03-201604表4：主要生产设备表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-04-201605表5：设备布局示意图HNJ1-ZZ-ZW-07-02-05-201606表6：原辅料、产品、联副产品、中间品统计表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-06-201607表7：岗位人员配备情况HNJ1

2、-ZZ-ZW-07-02-07-201608表8：岗位人员工作日写实HNJ1-ZZ-ZW-07-02-08-201609表9：职业病防护设施调查表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-09-201610表10：应急救援设施调查表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-10-201611表I1个人使用的职业病防护用品调查表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-11-201612表12：建筑卫生学调查表HNJ1-ZZ-ZW-O7-02-12-201613表13：辅助用室调查表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-13-201614表14：警示标识和中文警示说明调查表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-14-20161

3、5表15：职业健康监护情况调查表HNJ1-ZZ-ZW-07-02-15-201616表16：职业卫生管理情况HNJ1-ZZ-ZW-07-02-16-201617项目职业病危害评价现场调查记录HNJ1ZW号湖南佳蓝检测技术有限公司年月表1职业卫生评价委托受理表委托单位项目名称项目编号HNJ1ZW号项目地址评价类别预评价口控制效果评价现状评价口提交资料口项目审批文件可行性研究报告或申请报告、环境影响评价报告、安全评价报告、职业病危害预评价报告和安全生产监管部门设计审查意见、试运行报告、初步设计口气象资料规模、总投资、职业卫生投资工艺流程职业病防护设施设计说明地理位置图 平面布局图（总平面布局、设备

4、布局、防护设施布局） 关于成立职业卫生管理机构（领导小组）的文件及其职责 职业病防治规划、实施方案及执行情况 职业卫生管理制度口职业健康查体诊断资料（包括体检、职业病诊断、职业病人管理记录等）、近3年职业健康体检报告各1份（包括本项目上岗前体检）、体检结果的处理等口职业病危害因素监测：近3年职业危害因素监测报告委托方信息委托（联系）人签字：提供材料属实与否：联系电话：E-mai1：项目负责人年月0表2项目基本情况表项目名称委托单位名称项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口所属行业法定代表人总投资（万元）职业卫生投资（万元）职工总人数管理人员生产人员女工人数既往职业病患者类别及人数无口有

5、人数投资金额（万元）投产时间主要产品设计规模项目概况：在被服务单位显著标志物位置前拍照（摄影）留证：是口否口不适用调查人：陪同人：年月日总平面布置示意图项目名称:表4主要生产设备表项目名称：车间或部门设备名称型号、参数材质使用工序数量调查人:陪同人:设备布局示意图陪同人：年月日湖南佳蓝检测技术有限公司表5项目名称：调查人:表6原辅料、产品、联副产品、中间品统计表项目名称：车间名称名称形态化学成份及其含量用量或产量来源及储存方式备注备注要注明：原料、辅助原料、产品还是副产品；用量或产量以年为单位计。调查人：陪同人：年月日表7岗位人员配备情况项目名称：车间或部门工种配备人数工作制度（几班几运转）每

6、班人数每班工作时间（h）每周工作天数（天）男女合计合计调查人：陪同人：年月日岗位人员工作日写实项目名称:车间或部门工种姓名工作时间耗费时间(h)工作内容工作方式接触职业病危害因素职业病防护设施个人防护用品*w表9职业病防护设施调查表项目名称：车间名称职业病防护设施防护设施名称规格与型号安装地点台数主要技术指标防护设施所携带排风罩涉及岗位职业病防护设施包括：除尘系统；通风排毒系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施；空调等。调查人：陪同人：年月日IO表10应急救援设施调查表车间应急救援设施名称安装地点数量备注包括：正压式空气呼吸器、防化服、防毒面具、洗眼淋浴器、事故池、事故喷淋

7、、泄险沟、围堰、通讯工具、固定式检测报警仪、便携式检测报警仪；急救药物；冲洗药水、救护车、担架及其他与急救有关的一切物品项目名称：陪同人:调查人:年月日车间名称工种个人防护用品名称参数或型号存放地点发放标准备注包括：防护力过滤式呼吸I服装；防护憎和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学鲂护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱手套；射线防护服装等。表11项目名称：调查人：陪同人：年月日个人使用的职业病防护用品调查表表12建筑卫生学调查表项目名称：建构筑物名称层数结构形式相邻建筑物名称及方位照明灯具名称/数量通风墙面处理地面处理机械通风装置数量天窗排气口数量调查人：陪同人：年月日表13辅助用室调查表项目名称：项目设置情况备注位置男女车间办公室车间卫生用室浴室浴池数量（个）淋浴器数量（个）盥洗器数量（个）更/存衣室便服室和工作服室分开设置同室分柜同柜分层更/存衣柜设在休息室内或车间内适当地点盥洗设施盥洗室盥洗设备数量生活用室休息室或休息区是否有饮水设施：孕妇休息室或休息区是否有饮水设施：就餐场所/洗手设施数量：妇女卫生室/等候间是否设洗手设备及洗涤池：处理间是否设温水箱及冲洗器：冲洗器数量：厕所蹲位数量：小便器数量：蹲位数量：洗手池数量：洗污池数量：调查人：陪同人：年月日表14警示标识和中文警示说明