A07119《环境保护税（调整）核定申请表》（填写样例）.docx

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A07119环境保护税（调整）核定申请表环境保护税（调整）核定申请表纳税人识别号：9144XXXXXXXXXXXXXX纳税人名称：XX市XX公司金额单位：元（列至角分）环境保护税计算方法项目纳税人税务机关填报确认1、是否己经安装使用符合国家规定和监测规范的污染物自动检测设是口据实是口备，计算污染物排放量否口2、是否能够依据监测机构监测或使用合规设备依法监测的数据，11-是口算污染物排放量勾选否口3、是否能够依据环境保护主管部门发布的排污系数、物料衡算方法,是口是口计算污染物排放量否口否口适用抽样测算计算方法的核定征收应税项目中请核定期限起20XX年X月X日申请核定期限止20XX年X月X日申报及缴税方式口三方协议自动扣款口自行申报缴税（据实勾选）污染物名称特征指标特征指标单位特征指标数量（月）特征系数污染当量值（特征值）污染当量数（月，固体废物排放量（吨月）、超标噪声综合系数（月）应纳税额（月）XXXXXXXXXXXXXXX. XX应纳税额合计纳税人意见：XXX （如实填写）经办人：张XX法定代表人：XXX20XX年X月X日公章签章主管税务机关意见:办理人:负责人:（公章）年 月 日【表单说明】无