三、综合服务功能部分评分记录表(1).docx

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1、三级中医医院评审检查记录表第二部分 综合服务功能（400分）第一章 基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.1.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。（3分）1.1. 1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。查阅评审周期相关资料。未体现公益性，或未履行社会责任和义务，或未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项

2、目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。11.1.1.2医院参与建立分级诊疗制度，初步实现三级中医医院优质资源下沉，与基层医疗卫生机构建立分工协作机制，形成科学合理就医秩序。未与基层医疗卫生机构建立协作机制，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。11. 1. 1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分

3、；无保障措施，扣0.3分；措施不到位，扣0.3分。1 1. 1.2.医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均2400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。（2分）查阅相关资料，实地考查。不符合要求，不得分。2二、医院服务（15分）评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.2. 1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从1. 2. 1. 1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残

4、疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。查阅相关资料，并实地考查。诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0. 5分;措施不到位，扣0. 5分。2事晚间门诊和节假日门诊。（8分）1.2. 1.2实施多种形式的预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的双向转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；改进服务流程；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；急、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。查阅相关资料，实

5、地考查，并体验预约挂号、就诊流程。未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。31.2. 1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。秩序混乱，每处扣0.5分;流程欠合理，扣1分。21.2. 1.4评审周期内，医院平均住院日呈下降趋势。查阅评审周期相关资料。未呈下降趋势，不得分。11.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分） 1.2. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责

6、制，及时救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考查。无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分；落实不到位，扣0. 5分。11. 2. 2. 2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”,建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。未实施急诊分区救治，扣0. 5分；未建立“绿色通道”,扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分；落实不到位，扣0. 5分。11.2.2. 3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患

7、者的工作流程。查阅相关资料。未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分;协调机制落实不到位，或流程不完善，扣0.5分。11.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）1.2.3. 1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。查阅相关资料，并实地考查。未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。0. 51.2. 3. 2建立相关制度，保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。查阅

8、相关资料，随机抽查内科系统、外科系统归档病历各1份。无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分；缺少相应的知情同意内容，每份病历扣0.1分。0.51.2. 3. 3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。查阅相关资料，实地考查，并查看某月医疗投诉情况。未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无患者投诉流程，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。1L 2. 4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5 分）查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查2个病区。不能提供相关服务，

9、每项扣0.5分；抽查情况不符合，每个病区扣0. 5分。1.51.2.5执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（0.5分）查阅相关资料，并实地考查。无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分；室内有烟头，扣0.2分。0.5三、应急管理（8分）评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.3. 1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）查阅相关资料，并实地考查。无传染

10、病管理职能部门，不得分；传染病漏报，扣0.5分；无定期监督检查、总结分析资料，扣0.3分；门诊日志、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。11.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2. 1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。查阅相关资料。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。11.3. 2.

11、2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0. 3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。11.3.3有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实1.3. 3. 1成立医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任

12、人。查阅相关资料。无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。0.51.3. 3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。0.51.3. 3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0. 5分。11.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）查阅相关资料。无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不

13、完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0. 5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。11.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）1.3. 5. 1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能查阅相关资料，并访谈3名医务人员。无培训及考核计划，或未开展培训，不得分；不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。1.51.3. 5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。0.5四、临床医学教育（6分）评审指标评审方法评审细则分值实得分扣分原因1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）查阅相关资料，并实地考查。师资不符合要求，扣1分；设备设施不符合要求扣1分。21.4. 2独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（1. 5 分）查阅评审周期的相关资料。未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0