中小学教师资格申请人体检表sz(1).docx

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湖北省中小学教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族请插入一寸电子登记照片(与系统注册照片为同一底板)户籍作位工单联系电话既往病史本人如实填写1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右签名左左左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见：签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见：签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见：签名淋巴脊柱四月支辛-4-P皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)其它签名心电图检查签名胸部透视签名贴报告单体检结论负责医师签名：体检意见体检医院公章年月日说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于初中、小学教师资格申请人员;3.体检结论要填写合格或不合格结论，不合格要说明原因。3.请在该表中插入电子登记照片后用一张A4纸正反双面打印，带到中医院体检用。