桡骨远端骨折内固定取出临床路径及表单.docx

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1、横骨远端骨折内固定取出临床路径一、横骨远端骨折内固定取出临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断挠骨远端骨折术后（ICD10-Z47.003）行横骨远端骨折切开复位内固定（ICDIo-CM-78.6002）（二）诊断依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社工1 .病史：外伤后行槎骨远端骨折内固定手术史。2 .体格检查：患肢横掌侧见陈旧性手术疤痕，无明显组中、疼痛。患肢活动掌屈背伸，横尺偏活动可等。3 .辅助检查：X线检查发现挠骨远端骨折术后，骨折线模糊或骨性愈合。（）选择治疗方案的依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社1

2、 .年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .根据情况选择骨折内固定取出术。5 .经济水平耐可，可耐受手术。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合（ICD1o-CM-78.6002）挠骨远端骨术后编码。2 .夕M为引起的单纯性、新鲜模骨远端骨折行切开复位内固定术后。3 .除外病理性骨折内固定术后。4 .除外开放性骨折骨折内固定术后。5 .除外合并其他部位的骨折和损伤。6 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）5天。1.必需的检查项目：（1）血常

3、规、血型、尿常规+粪常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）手外科腕关节X线、CT检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素。2 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第1-5天。1 .麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2 .

4、手术方式：槎骨远端骨折内固定取出术。3 .手术内固定物：钢板螺钉、带锁髓内针或克氏针。4 .术中用药：麻醉用药。5 .输血：视术中具体情况而定。(九)术后住院恢复12天。1 .必须复查的检查项目：X光检查。2 .可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能、CTe3 .术后用药：(1)抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素；(2)术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；(3)其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4 .保护下功能锻炼。(十)出院标准。1 .体温正常

5、，常规化验检查无明显异常。2 .术后复查X线片证实骨折愈合，内固定无残留。3 .伤口愈合好：伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况14 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1并发症本病可伴有其他损伤应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并损伤而延期治疗，如合并正中神经损伤需要一期探查或二期治疗。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，需同时治疗，住院时间延长。二、槎骨远端骨折临床路径表单适用对象：第一诊断挠骨远端骨折术后(ICDIO-Z47.003)行挠骨远端骨折切开复位内固定（ICDIO-CM-78.6002）患者姓名：性别：年

6、龄：住院号：门诊号:住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日12天时间住院第1天住院第2-4天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食 患肢制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、粪常规 凝血

7、功能 电解质、肝肾功能、血糖 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析 腕关节正侧位长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行槎骨远端骨折内固定取出术 术前禁食水 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录1. 口无口有，原因：2.1. 无口有，原因：2.护士签名医师签名表2：时间住院第3-5天（手术日）住院第4-6天（术后第1日）住院第772天（术后第2-7日）主手术上级医师查房上级医师查房，进行手术要

8、向患者及/或家属交代手术过完成常规病程记录及伤口评估，确定有无手诊程概况及术后注意事项观察伤口、体温、生命体征、术并发症和切口愈合不良疗工作术者完成手术记录患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理情况，明确是否出院完成出院日志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱: 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行楼骨骨折切开复位内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘

9、膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 复查X线（病情较重，延期1-2天复查） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱： 出院带药 根据伤口愈合情况，预约拆线时间 出院后手外科和/或康复科门诊复查 不适随诊 定期复查主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结束。