国卫办监督函〔2019〕306号二级及以上医院传染病防治监督检查评价表.docx

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1、附件1二级及以上医院传染病防治监督检查评价表单位名称医院类型综合口专科口分级三级口二级口综合评价结果优秀口合格口重点监督口项目监督检查内容分值评分标准得分合计综合管理（9分）1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织2是2；不齐全1；否02.建立传染病疫情报告制度1是1;否03.建立预检、分诊制度1是1;否04.建立生物安全管理等相关制度1是1；否05.建立消毒隔离组织、制度1是1；否06.建立医疗废物处置等制度及应急预案1是1 ；否07.开展综合评价自查2是2,否08.本年度未发生擅自进行群体性预防接种是为合格；否支9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌是为合

2、格；否支10.未发现重复使用一次性使用医疗器具是为合格；否支11.未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动是为合格；否支预防接种管理* （9 分）1.经卫生行政部门指定是为合格；否众2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格1是1 ；否03.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录1是1;不齐全0.5；否04.公示疫苗的品种和接种方法1是1;未更新或不齐全0.5；否05.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况1是1；否06.购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录1是1;不齐全0.5；否0*7.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应1是1；不规范0

3、.5；否08.实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录1是1：不齐全0. 5；否09.未从县级疾病预防控制机构以外的单位或个人采购二类疫苗1是1;否0*10.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况1是1；否0法定传染病疫情报告（12 分）1.专人负责疫情报告2是2；否0*2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通2是2；否03.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情是为合格；否众4.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求2是2；不齐全1 ；否05.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记并记录2是2；不齐全1；否06.开展疫情报告管

4、理自查2是2；否07.门诊日志、住院登记内容齐全2是2；不齐全1；否0传染病疫情控制（15 分）1 .落实预检、分诊工作制度2是2；不规范1；否02.设置感染性疾病科或传染病分诊点是为合格；否食3.感染性疾病科或传染病分诊点设置规范3是3；欠规范1；否04.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施2是2；不规范1；否0*5.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗2是2；否0*6.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录3是3；不齐全1；否07.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物3是3；不规范1；否0消毒隔离制度1.消毒隔离知识培训2是2；资料不

5、全1；否02.消毒产品进货检查验收2是2；不齐全1；否0执行情况（20 分）3.随机抽查下列重点科室中的2个科室，检查消毒隔离制度执行情况16一个科室8分重占/、科室血液透析治疗室（中心）*1.建筑布局及工作流程符合规定1是1；不规范0.5；否02.定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测1是1：不规范0. 5；否03.开展消毒与灭菌效果监测1是1;不齐全0.5；否04.定期对病人开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等监测1是1:否05.有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机1是1;否06.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否众7 .规范使用消毒产品1是1 ；否

6、08.每次透析结束应当消毒、灭菌并记录1是1；不齐全0.5；否09.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用1是1：不规范0. 5；否0内镜诊疗室（中心）*1.内镜清洗消毒与内镜的诊疗工作区域分开1是1；否02.不同部位（系统）内镜的诊疗工作分室进行1是1；否0*3.灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行1是1；否04.内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应1是1；否05.接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒是为合格；否仝6.内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌1是1 ；否07.有清洗、消毒、灭菌工作记录1是1；不齐全0.5；否08.开展消毒与灭菌效果监测1是1：不齐全0. 5；否0

7、9.规范使用消毒产品1是1;否0口腔科*1.设有独立的器械处理区1是1；否0*2.回收清洗区与保养包装与灭菌区设有物理屏障1是1 ；否0（治疗中心）*3.器械清洗、消毒、灭菌及存放符合要求1是1；不规范0.5；否04.灭菌包有标识标注有物品名称、包装者、灭菌批次、灭菌日期及失效限期等1是1 ；否05.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否众6.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒1是1;不齐全0.5；否07.有消毒、灭菌工作记录1是1；不齐全0.5；否08 .规范使用消毒产品1是1;否09.开展消毒与灭菌效果监测1是1;不齐全0.5；否。消毒供应（室）中心*1.建筑布局及工作流程符合

8、规定1是1：不规范0.5；否02.建立岗位职责、操作规程以及应急预案0.5是0.5；否03.清洗、消毒、灭菌的设施设备符合要求1是1 ；否04.个人防护用品配备符合要求0.5是0.5；否05.器械清洗、消毒或者灭菌、包装及标识符合要求1是1;不规范0.5；否06.有清洗、消毒、灭菌工作记录1是1：不齐全0.5；否0*7.外来医疗器械与植入物管理符合要求1是1;否08.开展消毒与灭菌效果监测是为合格；否食9 .规范使用消毒产品1是1;否010.消毒、灭菌物品存放符合要求1是1:否0注射室（治疗室）*1.诊疗区域内分区明确、洁污分开1是1:否02.配备手卫生设施1是1；否03.医务人员每次操作前后

9、严格洗手或者手消毒1是1；否04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否介5.抽出的药液注明开启日期和时间，放置时间未超过2小时1是1;否06.打开灭菌物品（棉球、纱布等），使用时间未超过24小时1是1；否07.按规定对环境、物表等进行清洁消毒1是1；不规范0.5；否08.碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效日期，并在有效期内使用1是1；否09.开展消毒与灭菌效果监测1是1;不齐全0.5；否。输液室*1.诊疗区域内分区明确、洁污分开1是1；否02.配备手卫生设施1是1;否03.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒1是1 ；否04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否食5.抽出

10、的药液、配好的静脉输注用无菌液体注明开启日期和时间，放置时间未超过2小时1是1;否06.打开灭菌物品（棉球、纱布等），使用时间未超过24小时1是1；否07.按规定对环境、物表等进行清洁消毒1是1；不规范0.5；否08.碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效日期，并在有效期内使用1是1；否09.开展消毒与灭菌效果监测1是1；不齐全0.5；否0采血室*1.诊疗区域内分区明确、洁污分开1是1;否02.配备手卫生设施1是1；否03.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒1是1;否04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否众5.处理针具时，禁止毁型、磨尖和双手同套针帽或更换1是1 ；否06.打开灭

11、菌物品（棉球、纱布等），使用时间未超过24小时1是1；否07.按规定对环境、物表等进行清洁消毒1是1：不规范0.5；否08.碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效日期，并在有效期内使用1是1；否09.开展消毒与灭菌效果监测1是1：不齐全0.5；否0感染性疾病科*1.标识明确，相对独立，通风良好1是1；否02.布局流程合理，清洁区、潜在污染区、污染区分区清楚1是1；否03.功能间设置齐全1是1；否04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否介5.配备必要的个人防护用品1是1；否06.对传染病病人、疑似传染病病人采取消毒隔离措施1是1；否07.有被传染病病原体污染的场所、物品、污水进行消毒记录

12、1是1;不齐全0.5；否08 .规范使用消毒产品1是1；否09.开展消毒与灭菌效果监测1是1；不齐全0.5；否0手术室*1.布局合理、洁污分开、分区明确、标识清楚，符合功能流程，医患双通道1是1；否02.配置消毒设施、手卫生设施1是1 ；否0*3.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合要求1是1；不规范0. 5；否04.手术室无菌物品保存符合要求1是1；否05.工作区域每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术完毕，对手术间进行清洁消毒处理1是1 ；否06.个人防护用品配备和使用符合要求1是1；否07.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否众8.规范使用消毒产品1是1；否09.开展消毒