城乡医疗救助金申请审批表-资料整理范本（2022年参考新模板）.docx

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1、城乡医疗救助金申请审批表资料整理范本（2022年参考新模板）编号:患者姓名性别年龄身份证号码工作单位户主姓名ii四码与患者关系Wft病囿纳情况（按1 缅书诊辨吉果填写）患耨加国呆情况参力联IS本医团呆险是。，卡（证）号码：参加征地农、渔民医疗保险是。，卡（证）号码：参（）哝村合作mm是0,卡（证）号码：参加blk是（）,卡（证）号码：参般它阚卿佥是（），卡（证）号马否（）否（）否（）否（）否。医疗费用胭肖情况基本医疗保险报销金额（元）征地农（渔）民社区合作医疗报销金额（元）农村合作医疗报销金额（元）其他渠道报销金额（元）个人实际负担医疗费（元）二医疗费总额-医疗费报销总额-医疗费优惠总额二元目

2、前己接受救助情况申请E疗救珈里由患者家庭属于（）仪自三患者于年 月曰经医院确诊患有，因个人无力承担医疗费用，（）其他困难户特此申请医疗救助。-土一申请人签名：申请日期：年月 日审查审批意见意见：经审查并公示，情况属实且无群众投诉，同意报街道办（镇政府）审核。（盖章）年 月 日意见：经审核，符合医疗救助条件，同意报区民政局审批。（盖章）年 月 日意见：根据医疗救助政策，同意给予一次性医疗救助金万仟佰拾元整（ ）o（盖章）年 月日说明：1、此表由患者本人填写，确无法填写的，由其家属填写。2、申请医疗救助时，须提交二甲以上医疗机构出具的疾病诊断书、财政部门统一印制的医疗费用收费收据等资料。3、属城市“三无”对象、农村五保对象的，由社区居（村）委会或社会福利机构填写。4、参加了医疗保险的，应提交参加医疗保险的复印件，原件供核对。5、此表一式两份，一份由区民政局存底，一份交市民政局备案。