医疗机构医院感染管理重点科室质量评价标准汇编.docx

《医疗机构医院感染管理重点科室质量评价标准汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构医院感染管理重点科室质量评价标准汇编.docx（28页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、ICU医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制度1建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。如ICU医院感染管理制度、消毒隔离制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染预防措施等。1查制度缺一项扣0.5分。二、）I员管理1.51工作人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。工作服应每周更换2次,有污染及时更换。根据疾病的传播途径在进行不同操作时采取必要的防护措施。工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施。0.5现场查看查看记录一项不合要求扣0.2分。2.应尽可能减少不必要的探视，如需探

2、视，在探视前后应洗手或手消毒，穿隔离衣，必要时根据疾病的传播途径采取额外的防护措施。疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病的人员，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。0.5现场查看查看宣教材料一项不合要求扣0.2分。3.各类人员进入洁净ICU必须戴帽子、口罩、换鞋或穿鞋套，穿隔离衣。0.2现场查看不合要求扣0.2分。4.对工作人员应定期进行院感知识的培训，有培训记录。0.3查看记录不合要求扣0.3分。三、彳F局和环境管理2.51.分医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区。医疗区每床使用面积不少于15床间距大于1m；应设有隔离病室，使用面积不少于Bn?。1）经

3、空气传播的感染患者有条件应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。2）经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，应收治在单间病室。3）经接触传播的感染患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。病床间距不少于1.1米，并实施床边隔离。2.洗手设施：配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备洗手液或干燥保存的肥皂，洗手处应张贴洗手流程图。干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾。洗手设施，单间每床1套，开放式病房至少每2床1套。每张病床均应配备速

4、干手消毒剂，含醇类手消毒剂开启后一个月有效。洗手液、速干手消毒剂和纸巾应有一定的消耗量。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。3.空气：普通ICU应具备良好的通风条件，开窗换气每日23次，每次2030min.自然通风不良时应安装辅助通风设施。洁净ICU空气压力、湿度及温度应达到规定要求并定期进行维护，做好记录。使用中应每日自检正负压12次。0.4查记录一项不合要求扣0.2分。4.墙面和门窗：应保持无尘和清洁。通常用清水擦洗即可，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。0.4现场查看查看记录一项不合要求扣0.2分。5.地面：无明显污染时，使用清水擦拭地面。当

5、受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。不宜在室内及走廊铺设地毯及入口处放置脚踏垫。0.4现场查看一项不合要求扣0.2分。6.清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。0.3现场查看一项不合要求扣0.1分。四、感染控制1.51.对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染实行监控。有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。0.5查资料查记录一项不合要求扣0.5分。2.多重耐药菌患者应单间或床边隔离。医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。0.5抽查2名医务人员一项不合要求扣0.2分。3.有相关院感的监测及监督检查，有持续改

6、进措施。有医院感染病例登记本、感染病例及时登记、上报。0.5现场查看一项不合要求扣0.5分。五、物品管理2.51.重复使用的器械或物品（呼吸机管道、湿化瓶等）送消毒供应中心清洗、消毒或灭菌。0.7现场查看一项不合要求扣0.4分。2.呼吸机及附属物品：每日用500mg1含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板用75%酒精或季钱盐类消毒剂擦拭。其它诊疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75%酒精擦拭消毒。对于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，每日消毒

7、2次，不能专用时做到一用一消毒。0.6现场查看一项不合要求扣0.1分。3.床单、被服每周更换2次，隔帘每季度清洗消毒1次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。0.6现场查看一项不合要求扣0.2分。4.护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用有效消毒剂擦拭，多重耐药菌感染病人每天消毒2次，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。0.6现场查看一项不合要求扣0.2分。六、医疗废物管理0.51.分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。0.3现场查看。一项不合要求

8、扣0.1分。2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。0.2查资料。一处登记资料不齐全扣0.1分。七、E境监测0.5环境卫生学监测每季度监测1次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。0.5查资料，查记录。一项不合要求扣0.2分。产房医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制度1有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。1查资料缺一项扣0.5分。二、）I员管理11.凡进入产房人员必须洗手、更衣、换鞋。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。2.工作人员疑有感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施。非本室人员未经

9、许可不得入内。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。三、布局和环境管理3.51.布局合理，严格划分三区，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。分娩室宜设一张产床，无条件达到的最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16m2,产床之间须有屏障设施。1.0现场查看一项不合要求扣0.2分。2.配备规范的流动水外科洗手设施，水龙头开关应为非手触式，应配备清洁指甲用品，可配备手卫生的揉搓用品，手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一

10、次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。应配备干手物品，干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。应配备计时装置、洗手流程及说明图。助产人员按手术要求洗手、手消毒。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。3.保持室内空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min,通风不良时可安装辅助通风设备。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。4.分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。5.窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

11、0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。6.清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。四、盘底染控制3.51.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，应备有相应的防护用品；接产时应戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。0.5查资料现场查看一项不合要求扣0.2分。2.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。3.产床上的所有织物均应一人一更换,感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确、封闭运送。不应在产房内和走廊上清点污染织物。0.5现场

12、查看一项不合要求扣0.2分。4.接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。吸痰用生理盐水一婴一瓶一更换，不得共用。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。5.备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。6.感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。1现场查看一项不合要求扣0.5分。五、医疗废物的管理0.51.分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。患有或疑似传染病产妇胎盘必须放入黄色

13、塑料袋内密闭运送，按病理性医疗废物处理（需签知情同意书）。0.3现场查看。一项不合要求扣0.1分。2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。0.2查资料。一处登记资料不齐全扣0.1分。六、环境监测0.5环境卫生学监测每季度监测1次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。感染性疾病科医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制度1有针对传染性疾病特点的相关医院感染管理制度与措施。有符合医院感染预防与控制的工作流程。1查制度缺1项扣0.2分。二、布局和环境管理41.感染性疾病科应设在建筑物的一端，与普通病区之间隔

14、离，有医务人员、病人的专用通道。1现场查看一项不合要求扣0.2分。2.病区设清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间界线清楚，标识明确。呼吸道传染病房应设立两通道和三区之间的缓冲间。各病室有流动水洗手设施。医务人员应配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图。干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾。配有速干手消毒剂，手消毒剂应符合国家标准，含醇类手消毒剂开启后一个月有效。洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。1现场查看一项不合要求扣0.2分。3.严格执行隔离技术规范，不同种类传染病人应分室安置，条件受限时同种疾病患者可安置于一室，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人或疑似病人单独安置。室内设卫生间。1现场查看一项不合要求扣0.2分。4.感染性疾病门诊应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流向、物品流向交叉导致污染。设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、药房（或药柜）、专用卫生间。1现场查看一项不合要求