抚州市基本医疗保险异地就医申请表.docx

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1、抚州市基本医疗保险异地就医申请表姓名性别出生日期照片医疗证号（必填）联系电话身份证号码单位（居委会）名称异地类别退休异地安置口异地工作口其他口医保参保人员类别异地住址及邮编异地定点医疗机构（三级）联系电话：异地定点医疗机构（二级）联系电话：异地定点医疗机构（一级）联系电话：审批意见：所在单位（或居委会）（签章）年 月 日审批意见：异地医保经办机构（签章）年 月 日审批意见：参保地医保经办机构（签章）年 月 日注：此表一式三份参保人员、参保单位（居委会）、参保地医保经办机构各执一份。异地安家人员医疗费用报销须知基本医疗保险制度日益受到广大参保人员欢迎，医疗保险覆盖面逐渐扩大。为了保障参保人员合理

2、医疗需求，方便就医对长期在异地居住和异地工作的参保人员（6个月以上）作如下规定：一、填写说明1、医疗证号是本人IC卡正面的编号，为必填项，目前为10位阿拉伯数字。2、异地类别是指在符合的方框内打钩。3、参保人员类别填写离休、退休或在职。4、异地定点医疗机构请根据自身要求选择1至3家，必须为居住地医疗保险定点医院并经异地医保经办机构盖章确认。一级医院一般指乡镇级别医院或社区服务站（中心），二级医院一般指县区级别医院，三级医院为最高级别，一般指省、市级医院。5、表格填写好，经所在单位（或居委会）盖章后，须以窗口直接办理或信件方式至抚州市医保局备案。二、就诊及报销须知1、异地安家人员必须在选定的医院

3、就诊。在居住地零售药店及非选定医院发生的费用不予报销。2、异地安家人员在居住地定点医院普通门诊医疗，其医药费限于在个人账户定额内，凭定点医院的发票，病历，处方，清单和检查报告单等有效凭证，委托亲友或信件邮件寄给医保局审核报销。3、异地安家人员在当地定点医院住院医疗，必须在入院后三天内电话告知医保局备案。出院后报销须凭当次发票,疾病证明书，出院小结，汇总明细清单和身份证复印件等有效凭证，委托亲友或信件邮寄给医保局审核报销。4、患有十七种特殊慢性病的参保人员须每年申请办理慢性病一次。办理方式为每年提供二级以上定点医院开具的有效疾病证明书。5、异地安家人员送医保局报销的医疗费用发票，必须有姓名、日期

4、、项目名称、收费标准、数量、金额。发票字迹清楚，大小写数相等。发票上要有税务（财政）票据监制章和医院财务收费专用章。发票不规范，缺少上述其中任何一项的，或涂改数据的、自行手工填写的、FI期超过报销年限的等违反发票管理规定的均不予报销。6、每年医疗费报销时间截止到当年的12月25日，逾期不予受理。三、加强异地医疗费用的审核稽查1、医保局要进一步健全异地医疗费用报销制度。在受理异地医疗费用报销时，要认真审查报销凭证是否齐全，凭证不全的，就要求其补齐报销凭证后，才能受理。2、医保管理机构对当年所有异地安家人员的医疗费用要全面稽查。每年要组织医疗审核人员对当年异地发生医疗费用报销的人员，进行实地核查。参保人员要积极配合医保局人员做好核查工作。3、医保局通过核查，发现异地安家人员报销的医疗费用有弄虚作假、冒名顶替、骗取医保基金的，要追回所报销的费用，并暂停当事人13年的医疗保险待遇。情节严重的，将送司法机关处理。联系电话：07948266338医保网站域名：http:地址：江两省抚州市文昌大道129（）号抚州市医保局医疗监督科邮编：344000抚州市医疗保险管理局二0年一月一日