最终结清支付申请(核准)表.docx

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最终结清支付申请（核准）表工程名称:致:（发包人全称）序号名称金额备注1己预留的质保金2应增加的发包人原因造成的缺陷修复金额3应扣减承包人未修复缺陷，发包人组织修复的金额4最终应支付的合同价款（大写）,请予核准。根据施匚合同条款条约定，现申请支付最终蝴青金额（小写）造价人员签名:承包人代表签名:承包人签章:口期:发包人审批意见:发包人代表签名:发包人签章:日期: