仿制药质量和疗效一致性评价奖补项目资金申请表.docx

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附件1仿制名届量加行敛一致传评价奖科发0资金申造表申报单位（盖章）：申报时间：年月曰单位:万元企业名称法定代表人电话手机号码项目负责人手机号码税务登记证号开户银行信用等级帐号上年度财务状况资产总额负债总额净资产总额销售收入工业总产值出口创汇（万美元）净利润上缴税金总额上缴所得税视同通过仿制药一致性评价的药品情况仿制药名称原研药名称生物等效性情况一致性评价情况参比制剂情况销售情况生产地址申报奖补资金：信用中国、信用安徽、信用合肥是否处于信用修复期：本品种销售收入达标起止时间：本品种销售收入达标金额：法定代表人签字：财务负责人：经办人：县（市）区、开发区经信部门审核结果是否符合申报条件县（市）区、开发区经信部门（盖章）