医疗保障局专项整治工作验收自评表.docx

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1、医疗保障局专项整治工作验收自评表整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分一般违法违规问题。按照省医保局移交的XXXX年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单，逐一核查比对，纠正问题，堵塞漏洞。一是物价收费类问题。包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费；二是医疗管理类问题。包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符；三是医保管理类问一是物价收费类问题。包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费；二是医疗管理类问题。包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符；三是医保管理类问题。包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。基金监管处各区医保局市医

2、保中心1、制定工作方案得2分，方案须明确组织领导、工作目标、整治重点、工作措施，每缺一项扣0.5分。2、召开动员培训得3分，未开展不得分。3、组织全市定点医疗机构建立自查问题清单台账的得2分。4、按全市定点医疗机构自查违规金额占2023年全市基本医保统筹基金支出比例排名，第一名满分（8分）不扣分，每下降一个名次扣0.5分。5、督促定点医疗机构对自查问题进行整改，主动足额退回问题金额的得5分，每发现1家定点医疗机构未足额退回问题金额的扣1分，扣完为止。6、督促定点医疗机构制定整改措施的得1分，建章立制的得1分。7、实现对所有定点医疗机构全覆盖复查的得5分，每少1家定点题。包括超医保支付限定用药、

3、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。医疗机构的扣1分，扣完为止。8、组织开展抽查，抽查比例不低于1%且总数不少于6家，得5分，未达到抽查比例不得分。9、建立定点医疗机构复查抽查问题明细清单。按全市定点医疗机构复查抽查违规金额占2023年全市基本医保统筹基金支出比例排名，第一名满分（8分）不扣分，每下降一个名次扣0.5分。10、梳理形成典型案例的（须有案例数量和违规金额）的得2分，否则不得分。11、在媒体公开曝光典型案例的，每主动公开曝光一例加1分，最高不超过10分。整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分一般违法违规问题。按照省医保局移交的XXXX年以来全省定点医疗机

4、构使用医保基金问题清单，逐一核查比对，纠正问题，堵塞漏洞。一是物价收费类问题。包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费；二是医疗管理类问题。包括病案管理不规范、收费数量与实推进医保支付方式改革。深化医保支付方式改革，按国家医保局整体部署，推进推广按疾病诊断相关分组付费示范点建设，引导医保定点医疗机构规范诊疗、加强管理。坚持探索DRG付费模式下精神疾病按床日、日间手术等多种付费方式。医药服务管理处际情况不符；三是医保管理类问题。包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。加强医疗服务价格管理。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的

5、公立医疗机构医疗服务项目价格。稳步实施医疗服务价格动态调整，充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。医药价格和招标采购处整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分高值耗材管理问题。主要包括高值耗材领域中存在的串换项开展专项整治行动，严厉打击高值耗材临床使用中的基金监管处各区医保局1、实现对定点医疗机构高值耗材使用重点科室（如骨科、心内科等）全覆盖检查的，得3分。目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。市医保中心2、建立定点医疗机构高值耗材使用违规违法明细清单的得3分。3、完成高值耗材使用违规违法行

6、为处理的，得4分；每少1家扣1分，扣完为止。严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为，推进高值耗材唯一标识制度实施，推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。基金监管处各区医保局市医保中心全面实现唯一标识在医疗、医保领域的衔接应用的得5分，部分实现的得3分；无实质进展的不得分。整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分内部基础管理问题。主要包括医疗机构耗材管理流程不规范，使用监督不到位，临床管理混乱，采购招标规则存在漏洞，财务内控存在缺陷等问题。压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医药机构领导班子，特别是主要负责同志的监督约束机制，加强执纪问责。二级以

7、上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会，定期组织开展医保基金相关政策的培训，强化考核评价，筑牢监管防线。基金监管处各区医保局市医保中心1、成立医院医保基金管理委员会并明确部门具体职责的得3分，未成立不得分，部门职责不明确的不得分。2、定期开展医保基金政策培训的得1分，未开展不得分。3、定期开展医保基金使用管理监督考核的得1分，未开展不得分。建立健全定点医疗机构医保管理体制。全市定点医疗机构主要基金监管处各区医保局1、明确主要负责同志负责医保工作的得2分，未明确的不得分。负责同志负责医保工作，配齐配强专（兼）职医保管理人员，IOO张床位以上的医疗机构要内设医保

8、管理部门，配设专职工作人员，赋予管理权限。建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制。市医保中心2、100张床位以下的，配备了专（兼）职医保管理人员的，得2分，否则不得分。100张床位以上的，成立了单独的医保管理部门并配备了专职工作人员的，得2分，未单独成立保管理部门或未配备专职工作人员的，不得分。3、明确医保部门职责权限，制定医保管理制度的得1分，否则不得分。整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分监管能力建设问题。主要包括医保部门监管能力不足问题，市本加强专业监管力量建设。切实落实中央深改任务，按照国务院办公厅关于推进医基金监管处各区医保局市医保中心

9、1、成立医保基金监管专职机构，明确职责的得7分，未成立不得分。级没有基金监管专职机构，少数区缺乏开展行政监管法定职责，全市医保基金执法体系不健全，部门间信息共享、协同执法、综合监管需要加强等问题。疗保障基金监管制度体系改革的指导意见有关要求，推动成立基金监管专职机构，加强人员力量，强化技术手段，建立健全基金监管执法体系。组织开展医保基金监管能力评估，组建全市基金监管应急小分队，建立专家库，加强培训，不断提升监管能力。2、配备专职人员得3分，否则不得分。推进智能监管。按照国家统一部署，积极推进智能监管知识库、规则库本地化应用，扩大智能监管覆盖范围，利用通知监控系统对定点医疗机构实施事前、事中、事

10、后全方位监管。基金监管处规财处市医保中心1、在国家医保局发布的“两库”框架体系下、推进“两库”应用，得3分，否则不得分。2、各区使用智能监控系统进行违规扣费全覆盖得4分，每少1个区扣1分，扣完为止。3、使用稽核模块的得1.5分，未使用不得分。4、建立医保基金监管信用评价体系，实现对定点医药机构开展实时评价的得1.5分，否则不得分。整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分监管能力建设问题。主要包括医保部门监管能力不足问题，市本级没有基金监管专职机构，少数区缺乏开展行政监管法定职责，全市医保基金执法体系不健全，部门间信息共享、协同执法、综合监管需要加强等问题。加强监管能力保

11、障。各级积极争取本级财政资金保障，通过政府购买服务，积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，加强基金监管力量。保障医疗机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。基金监管处各区医保局市医保中心1、基金监管工作经费足额纳入财政预算或通过政府购买服务方式加强医保基金监管力量，得4分，否则不得分。2、通过使用财政专项预算资金或购买第三方服务方式开展检查工作的得4分，否则不得分。健全完善综合监管机制。完善多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑基金监管处各区医保局1、建立多部门参与的综合监管联动机制得2分，否则不得分。2、定期召开联席会议，汇总各部门工作进展情况，共享运用监管结果，协商解决难点问题，制定下一步工作计划得4分，否则不得分。衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、职务犯罪移交查处、联合惩戒的监管长效机制。3、聘请社会监督员（医疗卫生、医疗保障、法律、财务等领域专家）得2分，否则不得分。4、社会监督员参与基金监管疑难问题认定的得2分，否则不得分。