胸廓出口综合征（TOS）解剖、临床及影像学表现.docx

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1、胸廓出口综合征（TOS ）解剖,临床及影像学表现胸廓出口起于颈椎和纵隔上界至胸小肌外侧，臂丛神经、锁骨下动、静脉横贯其中，因此，当胸廓出口受压时，可引起上肢的一系列症状。患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征（os）。根据受压结构的不同，可分为3种，即神经性TOS （臂丛神经受压），静脉性（锁骨下静脉受压），和动脉性TOS （锁骨下动脉受压）。由于缺乏客观的报告规范和不一致的报告标准，TOS的发病率和患病率都知之甚少。然而，TOS是一个重要的临床事件，因为它通常会影响年轻人，如果没有正确诊断和未经处理，可能会致残和丧失劳动力而对劳动群体有非常显著的影响。截至2008年，在

2、美国进行的大约有2000-2500例患者由于TOS而行第一肋骨切除术，大部分在转诊中心由血管外科或胸外科医师进行。虽然TOS的诊断通常依赖于仔细的病史询问和体格检查，影像学在识别潜在的病因及支持诊断上可以发挥重要作用。影像学也可以排除其他情况或对患者症状提供替代解释。本文的目的是探索影像学在TOS患者中的应用。我们不仅关注TOS影像学的诊断作用，而且关注对胸廓出口减压手术术后的评估，复习需要及时认识的重要并发症。我们的经验来自于从转诊中心大组TOS病人。教学要点1.胸廓出口综合征根据受压结构的不同，可分为3种，即神经性TOS ,静脉性，和动脉性oso通过压迫穿过胸廓出口神经血管束组成而产生的症

3、状是可变的，并且部分患者可能具有一个或多个这些结构受2.压。虽然诊断的主要基础是病人所呈现病史和体格检查，影像学研究有助于确定诊断或者侵及部位和范围，异常解剖，评估导致患者症状的其他潜在原因，并且将病人的情况适当地分类为神经性TOS ,动脉性TOS ,或静脉TOS .4.3.需要认识到血管性TOS的诊断，不是单纯的通过辨别血管管径的位置变化来的。通过横段面成像有症状和无症状的患者均可以在胸廓出口有动脉和/或静脉的压迫。静脉压迫更为常见，但是，它可发生在的50%以上无症状患者中。成共振成像对可疑TOS患者是非侵入性横断面成像的选择方法。鉴于体位变窄的评估需要采集多个体位的成像，磁共振成像拥有CT

4、的优势，而且因为它缺乏电离辐射，故其在一般的年轻疑似TOS患者中优势很大。5.许多外科医生会有意侵犯胸膜顶，以便液体进入胸膜腔，为术后减压提供一种手段。因此，小的甚至中度的胸腔积液或小气胸是可以预期的表现。解剖理解胸廓出口的解剖和组成对于准确报告疾病位置至关重要。胸廓出口从颈椎及纵隔上缘延伸至胸小肌外侧缘。解剖学上，胸廓出口可以分成三个部分。最内侧部分是斜角肌三角，位于和锁骨后上方。斜角肌三角是由后方的中斜角肌，前方的前斜角肌，和下方的第一肋围成。斜角肌三角只包含锁骨下动脉及臂丛神经，由于锁骨下静脉位于前斜角肌前方，因此它位于斜角肌三角外。横向移动时，在肋锁间隙由前方的锁骨下肌肉，上方的锁骨，

5、以及下方的第一肋骨和后方的前斜角肌围成。该肋锁间隙包含整个神经血管束。胸廓出口的最外侧部分是位于锁骨下方的锁骨下胸小肌间隙。在锁骨下胸小肌间隙，神经血管束沿着胸小肌腱前方和肋骨以及肋间肌后方走形。胸廓出口的解剖结构是动态的，随着同侧手臂外展可能造成在胸廓出口的三个间隙变窄。这种变窄可以发生在有症状和无症状的患者中，并在TOS患者神经血管压迫的发展中起着作用（图1）。d.图L胸廓出口的横段位CT和MR解剖。（a ） CT容积重建显示胸廓出口的三个组成部分。斜角肌三角位于锁骨上（绿箭）。横向移动，往外侧移行时，在肋锁间隙位于锁骨和第一肋骨（双头黄箭）之间。最外侧则为胸小肌间隙，位于锁骨下方（蓝箭）

6、。（b ）在手臂内收状态下，在斜角肌水平，矢状T1加权图像显示，可以显示关键的结构，包括中斜角肌（紫箭），前斜角肌（蓝箭），锁骨（蓝箭），肋锁韧带（粉红箭），锁骨下静脉（绿箭），锁骨下动脉（红箭），及臂丛神经（黄箭）。（c ）在手臂内收状态下，在肋锁间隙水平，矢状T1加权像显示锁骨（蓝箭），锁骨下肌（橙箭），锁骨下静脉（绿箭），锁骨下动脉（红箭），臂丛（黄箭），第一肋（白箭）。（d ）另一个病人，在肋锁间隙水平，矢状面CT图像显示锁骨（蓝箭）向后移动而压迫神经血管束，导致这些结构的受压。绿箭二锁骨下静脉，红箭二锁骨下动脉，白箭二第一肋骨。定义TOS是指穿过胸廓出口的神经血管结构被压迫而产生的一

7、系列症状。解剖异常，如颈肋，通常存在于TOS患者，但不代表TOS ,因为许多没有TOS的患者也可以具有这些异常。多数TOS患者也有外伤史或由于工作或活动的一部分而做某项重复运动。因此,解剖的异常常可导致和加重osoTOS多见于40岁以下的患者。尽管有一些学者报道女性的发病率更高，但我们的经验是男女性别的比例接近1 ： loTOS当中，神经源性TOS通常占超过90%，但这可能由于转诊偏向而被估计过高。神经源性TOS的最常见的原因是挥鞭机制而导致颈部过伸伤，但摔倒伸臂或工作、体育活动中的重复运动损伤也可引起神经源性TOS。解剖异常，包括斜角肌肥大，骨质异常，纤维束，也往往存在于并可能导致神经源性T

8、OS的发展。典型的神经源性TOS患者有肩，颈，头，胸，或手臂疼痛或感觉异常，尤其是手臂的活动，抬高，或晃动。疼痛的位置取决于在该臂丛压迫水平。有些患者可能表现出手冰冷，手指肿胀，或颜色改变等雷诺现象样症状，这些与动脉性TOS的特征重叠。应当强调的是，神经源性TOS患者的雷诺现象样症状是由于交感神经系统过于活跃而不是由于缺血所致。检查时，通常是在患者锁骨上斜角肌三角和/或在锁骨下胸小肌腱处触诊。神经性TOS的终末阶段可导致GilliattSumner手，即手部肌肉萎缩，以及在尺侧和内侧前臂内侧皮肤分布区感觉减退与正中神经感觉正常。静脉性TOS是TOS的第二大常见因。典型的锁骨下静脉压缩点位于第一

9、肋，锁骨下肌肉，和锁骨之间的肋锁间隙的水平。大多数患者表现为自发性腋锁骨下静脉血栓形成（也称为“肌紧张后血栓形成或Paget-Schroetter综合征），但也可存在于没有血栓（McCleery综合征）的间歇性静脉压迫症状的患者中。静脉性TOS患者的机制是基于前侧的肋锁剪切机制，其存在于在手臂极度外展的正常人。骨解剖结构常是正常的，但由于体育或职业活动往往存在周围肌肉肥大。这些肥大肌肉可导致肋锁间隙变窄和静脉的重复性损害，从而导致静脉血管壁增厚，纤维化，和血栓形成。也有人指出在轻微的或隐匿性第一肋骨内侧骨折常存在于静脉性TOS患者，尤其是在超过30岁的患者中。腋锁骨下静脉血栓形成患者的典型表现

10、是起病急骤，肿胀，充血和疼痛。侧支血管可形成并充盈于整个肩部和胸部外侧区域。可能有相关的感觉异常或虚弱，但总的临床表现通常与神经源性TOS的非常不同。腋锁骨下静脉血栓形成患者多数有近期剧烈的上肢使用的病史且在第二天症状有进展。有可能是先锋事件的额外病史的症状提示先前有过次全闭塞血栓和吸收。肺栓塞可发生于高达10%的闭塞静脉性TOS患者中。动脉性TOS是TOS中最少见的形式，占所有病例中的不到3%。动脉性TOS包含两个部分：在第一肋水平锁骨下动脉损伤和远端栓塞现象。动脉性TOS几乎总是与潜在的骨骼结果异常有关，无论是颈肋，异常的第一肋骨，或第一肋骨或锁骨骨折。典型的的动脉性TOS患者表现为上肢远

11、端缺血症状，包括无力，肢体冰冷和疼痛。由于潜在的动脉瘤，部分患者可在锁骨上间隙有无症状搏动性肿块。很少情况下，可发生逆行栓塞，导致脑血管事件。大多数动脉TOS患者是年轻人或职业或娱乐活动过程中有手臂剧烈运动病史的健康人。由于侧枝的形成，疼痛在运动或者手臂举头时可以减轻。TOS的影像诊断放射科医师在首次评估可疑TOS的患者中扮演着非常重要的角色。所有怀疑TOS的患者通常行胸部X线检查，因为它可以帮助显示骨质异常。对疑似血管性TOS的患者，取决于患者表现的程度和是否需要立即干预，可行血管造影或者磁共振或CT轴位成像检查。超声（US ）也可以用于评估可疑血管性TOS患者，但根据我们的经验，超声有诸多

12、限制，且常在诊所中应用。血管性TOS的影像学诊断需要有血管损伤的存在。对于静脉性TOS ,这涉及到辨别腋锁骨下静脉血栓形成，动态压迫下的锁骨下静脉固定部位狭窄，或扩大的侧支血管。对动脉性TOS,诊断支持结果包括腋锁骨下动脉瘤或假性动脉瘤，动脉血栓，在动态压迫下锁骨下动脉固定部位狭窄，远端栓子，或扩张的侧枝。对患者手臂内收和外展（带外旋）引出体位性的血管变窄进行独立的图像采集，因为这可以精确的识别血管压迫位置而影响手术治疗。类似的结果已反映在正常人的超声研究中，这表明体位变化与腋锁骨下血管管径和血流模式的可变性。以单独血管压迫作为是TOS患者的诊断可导致误诊和潜在的过度手术干预治疗（图2 ）图2

13、.孤立的血管狭窄的磁共振成像。手臂外展位冠状位静脉期梯度回波（GRE ）图像显示在肋锁间隙内的左锁骨下动脉（箭）。该患者的左锁骨下动脉口径在手臂内收位是正常的。也没有血管损伤或血栓的证据，该病人有神经性TOS ,而无动脉性TOS的临床证据。在这种情况下，当有孤立的血管变窄时，我们报告为动态血管受压，但不标注该患者患有血管性TOS ,以防止过度诊断和可能的不必要的治疗。磁共振成像对神经性TOS患者的诊断也已经被描述，但它尚未被证明可影响可疑神经性TOS患者的治疗。提示神经性TOS的磁共振成像标准包括：外展位下臂丛水肿或臂丛神经周围脂肪减少。疑似神经性TOS的患者常常还是要接受X线平片或横断面成像

14、检查，以评估解剖异常或并存的血管性osoTOS的影像学表现的总结在表1中。TOS的影像学表现静脉TOS骨和软组织解剖异常腋锁骨下静脉血栓形成侧枝增粗固定部位的腋锁骨下静脉动态狭窄外展位下腋锁骨下静脉狭窄动脉性TOS骨和软组织解剖异常腋锁骨下动脉瘠或者假性动脉瘤动脉血栓远端栓子侧枝增粗固定部位的腋锁骨下动脉动态狭窄外展位下腋锁骨下动脉狭窄神缉4Tos骨和软组织解剖异常外展位下臂丛神经周围脂肪减少外展位下臂丛水肿诊断常常基于临床而非匏像学表现二方1 的克神经性或血管性TOS症状的潜在原因并不总是胸廓出口骨和软组织结构的压迫。TOS应仍是排除性诊断。肺上沟恶性肿瘤是对有TOS症状的老年患者和有吸烟史

15、患者要关注的首要考虑，其可侵入胸廓出口并对神经血管产生压迫症状。肺上沟癌常可在胸片，CT或磁共振成像上识别。其他肿瘤，包括脂肪瘤或锁骨上神经源性肿瘤，也能产生与TOS重叠的症状。影响血管的原发因素能产生类似TOS的症状。大血管炎，如多发性大动脉炎可表现为间歇性的手臂和/或手痛和类似TOS的栓塞表现。在影像学检查，多发性大动脉炎通常会表现为血管狭窄或扩张区域血管壁增厚。肺动脉可能累及。最后，重度动脉粥样硬化患者可有上肢无力或血栓现象的症状，这些表现可与TOS重叠。在这些情况下，区别的关键在于确定该闭塞或斑块不位于胸廓出口，并且不直接与血管压迫相关。鉴别那些与TOS症状相似的病变是放射科医生应该做的，因为这些病变可能不会被临床医生怀疑。传统X线对所有怀疑TOS的患者应行胸片,它是了解骨解剖异常的一种低成本方法。即使疑似TOS患者计划接受磁共振成像，仍应该行X线检查，由于颈肋及其他骨异常在磁共振成像可能漏诊。此外，传统的X线允许评价的引起