居家健康监测告知书SC.docx

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1、涉疫人员居家健康监测告知书尊敬的:您好！按照中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例新冠肺炎疫情防控方案（第八版）等法律法规的相关要求，以及对您的疫情风险评估，现对您落实为期一天的居家健康监测措施。为了您的健康，希望您积极配合做好以下事项：一、时限和地点居家健康监测时限为：年一月日一时至一年月日_时。监测地点为：O二、具体方式居家健康监测期间，每天上午一时和下午时，我们有社区/卫生院医务人员通过电话随访您的健康状况。必要时会入户随访您的健康。请您务必保持电话畅通，并如实向我们报告您的健康状况。三、注意事项1 .居家健康监测要求您单独居住，且具有单独的卫生间。2 .居家健康监测期间不能

2、外出活动，不能离开住所，不能接待来客。期限满时，医务人员会通过入户或电话随访的方式告知您，请您不要擅自解除居家健康监测。3 .每日请您配合提供以下信息（体温，是否有咳嗽、气促等其他相关症状），同时您出现任何症状时，请不要擅自离开住所，并要立即通知社区/卫生院医务人员（联系人：,联系电话）进行处理。4 .根据相关要求，我们将会在居家健康监测期间的第1、7、10、14天，入户采集您相关呼吸道样品（鼻/咽拭子），请您配合。新冠病毒核酸检测结果我们会第一时间向您反馈。四、相关法律责任1 .本告知书由社区/卫生院医务人员根据相关规定向涉疫人员告知，并负责指导落实相关居家健康监测措施。2 .被告知人应认真阅读告知书，积极配合。如不配合落实居家健康监测措施，或期间违反告知书的要求并造成疾病传播，根据中华人民共和国传染病防治法，将承担相应的法律责任。3 .本告知书一式两份，被告知人和实施单位各保留一份。被告知人（本人签字）告知人（本人签字）：联系电话：联系电话：实施单位:（盖章）告知时间：年一月一日一时一分