预包装备案申请表.docx

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仅销售预包装食品经营者备案信息采集表办理备案日期： 年 月 日申请人姓名及联系方式代理人姓名及联系方式食品经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系人联系电话经营场所地址外设仓库有：口冷库：（填写名称及地址）非冷库:（填写名称及地址）无经营种类1.是否含冷藏冷冻食品：口是口否2 .是否含特殊食品：口是：口保健食品婴幼儿配方乳粉特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）其他婴幼儿配方食品口否销售方式批发零售网络经营情况口是：自建网站:（填写网址）通过第三方平台销售：（填写平台名称）口否使用自动售货设备情况是，自动售货设备摆放地址：口否连锁经营情况口是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式：口否市场监管部门（盖章）：受理人（签字）：备案编号：备案时间：