管理制度-10高危人群健康管理工作规范33页 精品.ppt

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1、浙江省高血压、浙江省高血压、2型糖尿病型糖尿病高危人群健康管理工作规范高危人群健康管理工作规范（2016年版）解读年版）解读 高危人群健康管理是高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的血压糖尿病有关的危险行危险行为及其影响因素为及其影响因素，采取一，采取一系列促使高危对象改变、系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施持低危或健康行为的措施和行动。和行动。 管理的目的是干预，管理的目的是干预，采取的措施以采取的措施以行为干预和行为干预和指导指导为主，需要持续不断为主，需要持续不断地采用多种方法进行。地采用多种方

2、法进行。概概 念念 患者患者桥梁人群桥梁人群普通人群普通人群高危人群高危人群高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理增强增强健康信念健康信念和和高危行为高危行为意识意识，提高行为知识知晓率，提高行为知识知晓率掌握掌握行为改变技能行为改变技能，促进，促进高危人群改变危险行为，采高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为取或保持健康行为降低或预防高危人群患病降低或预防高危人群患病的危险。的危险。目目 的的 危险因素水平l 危险因素水平lI 危险因素水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒在悬崖边上搭建坚在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在固的护栏，远比在悬崖

3、下准备救护车悬崖下准备救护车重要重要 预防为主，预防为主，防患未然防患未然高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群为中心的原则以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素品、吸引力、易获得和可接受，促进因素 社区参与的原则社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用 高危人群参与原则高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证

4、工作质量和效率的重要条件质量和效率的重要条件 行为科学理论指导原则行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可持续性可持续性原则原则 性别平等原则性别平等原则遵循的原则遵循的原则高危人群健康管理高危人群健康管理 开展开展健康教育和健康促进健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放方法与形式：培训、讲座

5、、小组讨论、分发宣传材料、放录像等录像等 开展开展行为干预行为干预，促进健康行为的形成和维持，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型为模型 进行进行个体危险因素评估个体危险因素评估，提供咨询和检测服务，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预 内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内内 容容浙江省高危人群健康管理浙

6、江省高危人群健康管理工作现状工作现状高血压高血压/糖尿病糖尿病 高危人群干预高危人群干预 浙江省社区高血压浙江省社区高血压糖尿病综合防治工糖尿病综合防治工作方案作方案高血压高血压/糖尿病糖尿病 高危人群管理高危人群管理 浙江省高血压社区浙江省高血压社区综合防治工作规范综合防治工作规范(试行试行) 浙江省糖尿病社区浙江省糖尿病社区综合防治工作规范综合防治工作规范(试行试行)高血压高血压/糖尿病糖尿病 高危人群健康管理高危人群健康管理 浙江省高血压、浙江省高血压、2型型糖尿病高危人群健糖尿病高危人群健康管理工作规范康管理工作规范（2016年版）年版）2005-2009年 试点阶段2009-2015

7、年 推广阶段2016年- 规范化阶段浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作现状工作现状分类分类机构覆盖率机构覆盖率登记人数登记人数发现率发现率指导人数指导人数干预率干预率高血压高血压99.45%15121183.00% 137843291.16% 糖尿病糖尿病99.66%10846832.15% 98325790.65% 2015年度全省社区高血压年度全省社区高血压、糖尿病、糖尿病高危人群高危人群管理管理情况情况存在存在问题问题判定与转归判定与转归：未优先纳入糖代谢异常（特别糖耐量减：未优先纳入糖代谢异常（特别糖耐量减低）、肥胖、血脂异常人群；达到高血压、糖尿病诊低）、肥胖、血脂异常

8、人群；达到高血压、糖尿病诊断标准者未及时纳入患者管理断标准者未及时纳入患者管理真实性真实性：危险因素记录不准确、未按要求落实开展健：危险因素记录不准确、未按要求落实开展健康干预与指标监测康干预与指标监测规范性规范性：健康指导干预内容不完整或无针对性；糖尿：健康指导干预内容不完整或无针对性；糖尿病高危人群餐后血糖监测不到位；未实现高危人群动病高危人群餐后血糖监测不到位；未实现高危人群动态管理态管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范主要内容主要内容 管理对象管理对象 管理内容管理内容 高危人群筛查高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准高危人群判定标准与纳入管理标准

9、随访评估随访评估 健康体检健康体检 转归管理转归管理 管理要求管理要求 工作指标工作指标 职责分工职责分工 附件附件 高危人群随访服务记录表高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容高危人群指导干预内容 高危人群健康管理等级评定指标高危人群健康管理等级评定指标浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范管理对象管理对象 辖区辖区内内常住常住的高血压、的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 常住是常住是指在指在本本社区社区（乡镇或街道）连续（乡镇或街道）连续居住居住6个月个月以上以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省高危人群浙江省高危人

10、群健康管理工作规范健康管理工作规范高危人群筛查高危人群筛查以以35周岁及以上周岁及以上常住居民为常住居民为重点重点，建议建议其其至至少每少每2年测年测1次血压和空腹血糖次血压和空腹血糖，提高血压血糖提高血压血糖知晓知晓率率利用利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查筛查准备准备接近接近认可认可熟悉熟悉支持支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、医生)与目标人群有一定联系，有可能支持工作（居委

11、会、社区、辖区民警、社区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安、街道、诊所)高血压高危人群的判定高血压高危人群的判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范 具有下列一项及以上危险因素者：具有下列一项及以上危险因素者： 一、一、血压高值血压高值：收缩压收缩压130139mmHg和和/或舒张压或舒张压8589mmHg 二、二、超重超重/肥胖：体重指数肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和和/或中心型肥胖或中心型肥胖 （腰（腰围男性围男性90cm，女性，女性85cm） 三三、长期膳食高盐：平均钠盐摄入量长期膳食高盐：平均钠盐摄入量9克克/日日 四四、高血

12、压家族史：高血压患者的一、二级亲属高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属 五五、长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒度白酒100m1 六六、年龄、年龄55周岁周岁判定标准 血压高值血压高值水平（收缩压水平（收缩压130139mmHg和和/或舒张压或舒张压8589mmHg），），同时合并下列一项或以上危险因素者：同时合并下列一项或以上危险因素者： 一、一、肥胖肥胖：体重指数：体重指数BMI28 kg/m2和和/或中心型肥胖或中心型肥胖 （腰围男（腰围男性性90cm，女性，女性85cm） 二、二、长期膳食高盐长期膳食高盐：平均钠盐摄入量：平均钠

13、盐摄入量9克克/日日纳入管理标准2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范 具有下列一项及以上危险因素者：具有下列一项及以上危险因素者： 一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)和和/ /或糖耐量减低史或糖耐量减低史( (负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L) 二、超重或肥胖：体重指数二、超重或肥胖：体重指数BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或或腰围男性腰围

14、男性90cm90cm，女性女性85cm85cm 三、高血压患者：血压三、高血压患者：血压140/90mmHg140/90mmHg或正在接受降压治疗或正在接受降压治疗 四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/ /或甘或甘油三酯油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗）或正在接受调脂治疗 五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间 六、六、动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等心脑血

15、管疾病患者：脑卒中、冠心病等 七、有七、有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属 八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg4kg）分娩史）分娩史 九、九、年龄年龄4040周岁周岁判定标准2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范 十、十、有一过性类固醇糖尿病病史有一过性类固醇糖尿病病史 十一、十一、多囊卵巢综合症患者多囊卵巢综合症患者 十二、十二、长期接受抗精神病药物和长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗患者或抗抑郁药物治疗患者判定标准 一、一

16、、有糖调节受损史有糖调节受损史：空腹血糖受损史：空腹血糖受损史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)和和/ /或糖耐量减低史或糖耐量减低史( (负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L) 二、二、肥胖肥胖：体重指数：体重指数BMI28kg/mBMI28kg/m2 2和和/ /或腰围男性或腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm 三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-HDL-C C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/ /或甘油三酯或甘油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调）或正在接受调脂治疗脂治疗纳入管理标准浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访评估随访评估 对对检出的高血压、检出的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群进行进行登记造册登记造册，建立高危人群，建立高危人群信息库信息库每每半年至少进行半年至少进行1次次随访管理，给予个随访管理，给予个