2023儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识（完整版）.docx

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1、2023儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识（完整版）摘要重症肺炎是全球5岁以下儿童病死的主要原因，早期识别重症肺炎的危险因素并及时预防和治疗，可以有效地降低其病死率。建立临床可行的重症肺炎评估体系，规范肺炎诊疗路径，对基层儿科将有积极指导意义。该共识旨在从临床实践出发，结合可行的实验室、影像学检查等指标，推荐简易便捷的预警评分模型，帮助基层医生对重症肺炎的危险患儿早判断、早治疗、早转运，以期提高救治成功率，并为合理配置医疗资源提供指导。确诊感染性肺炎后，临床出现下列任何一项危险征象或低氧血症，即为重症肺炎。综合国内外多个指南的阐释，危险征象包括拒食、持续呕吐、抽搐、嗜睡或昏迷，氧饱和度0.

2、92（海平面上）或中心性发绢，严重呼吸窘迫（呻吟、胸壁严重吸气性凹陷）；对于2月龄患儿，危险征象还包括胸壁吸气性凹陷及呼吸频率60次min1。重症肺炎是导致全球5岁以下儿童死亡最主要的感染性疾病，2019年全球因肺炎死亡的5岁以下儿童约740180例，占15岁儿童死亡的22%2,2019年中国5岁以下儿童因肺炎的死亡率为18.10/10万。重症肺炎的发生与出生缺陷、免疫功能低下以及其他基础疾病等因素有关3,也与居住环境拥挤4、室内外空气污染、被动吸烟等相关5,未常规接种肺炎相关疫苗者罹患重症肺炎的风险亦增加6-8。重症肺炎发生的预警和预后的评价正成为肺炎临床的关注热点。因此，我们制订儿童重症肺

3、炎临床预警及早期决策专家共识，目的在于推荐临床量表、对重症肺炎的预后进行便捷可行的预测建议，以期提升临床医生对重症肺炎的认识，实现早期分级治疗，提高其有效救治率。1重症肺炎的病原学特征多种病原体可引起重症肺炎，也存在病原体混合感染/共感染，届时重症肺炎的发生机率增高9,重症肺炎同样具有明显的年龄分层特点。1.1细菌感染细菌性肺炎重症率较高，革兰阳性球菌感染常进展为崩溃性感染，合并脓毒症、脓毒性休克等；阴性菌感染则常以脓毒性休克为首发症状，易被忽视。肺炎链球菌肺炎重症多发生于年龄2岁、既往健康患者，流感流行季节重症率增加，发生侵袭性肺炎链球菌感染可伴发脓毒症、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（AR

4、DS）等；金黄色葡萄球菌肺炎的重症多见于新生儿、婴幼儿及免疫力低下者，常伴有胸腔积液等并发症，炎症易扩散引起迁徙性化脓病变，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染应视为重症；流感嗜血杆菌肺炎的重症多以脓毒症休克起病，2岁内易合并颅内感染；铜绿假单胞菌性重症肺炎病情进展迅速，合并皮疹多见，易合并脓毒症、脓毒血症。1.2病毒感染呼吸道合胞病毒肺炎的重症多见于03月龄、早产及有基础疾病婴儿，表现为严重喘憋、低氧血症、呼吸暂停甚至呼吸衰竭；腺病毒肺炎的重症多见于6月龄至2岁儿童，临床起病急骤、稽留高热、喘憋明显，中毒症状重、易合并多器官功能障碍；流感病毒肺炎重症多见于2岁以内、肥胖、存在或

5、潜在基础疾病史者，急性呼吸窘迫综合征较常见，极易合并细菌感染10且增加病死率11；2019新型冠状病毒肺炎的重症近来报道增多，可合并喉炎、喉气管支气管炎、脑炎或脑病及儿童多系统炎症综合征。1.3肺炎支原体感染重症MPP常出现临床表征退而复现，可合并肺内外多系统损害。1.4真菌感染重症感染需高度警惕免疫功能缺陷等基础疾病的存在。2重症肺炎的发病机制儿童重症肺炎的发生与病原微生物的毒力和数量以及宿主的免疫反应有关。重症可因气道黏膜的严重炎症水肿、腔内大量渗出而出现不完全或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张，继发低氧血症及高碳酸血症。而呼吸性细支气管和肺泡及间质的广泛受累主要引起换气功能障碍，以低氧血症和

6、发绢为主。气道黏膜和（或）肺实质亦可因毒素损伤或血管栓塞而发生坏死，引起坏死性肺炎、肺脓肿或脓胸等并发症。此外，病原体可触发免疫应答引起过强的呼吸道和（或）全身炎症反应，引起脓毒症、ARDS、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血（D1C）等全身并发症12o2重症肺炎的判定标准根据我国儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）及儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）建议，根据临床表现、肺部病变范围、有无低氧血症及肺内外并发症表现等评估肺炎严重度，如有一般情况差、拒食或脱水症、意识障碍、呼吸频率（RR）明显增快（婴儿RR70次min或年长儿RR5O次min）、中心性紫绢、呼吸困难（呻吟、鼻翼

7、扇动、三凹征）、多肺叶或23单侧肺受累、胸腔积液、脉搏血氧饱和度092（海平面）、肺外并发症等任何1项者均视为重症肺炎13。4重症肺炎的早期预警4.1临床表征预警见表1。表1用小肺炎麻床衣征预警项“评价因来-4测指嬴说明.患儿因索年解小于2岁是Ift拉林炎的史要值测因求是士费f渊因索；年龄越小发牛JR1tf肺炎环磁疾病或潜在联础疾烧早产.低出生体人r助学.剖化产.行内齐迫.生与牛收3月龄以内承症结炎相关后室息.支气管防发育不良.先天性心鼾病等因索性床衣现呼吸埴快并出现胸帽吸气需婴吸仅体根分数X）W以维持机仪电和度0.92.强调病fV5d（或高热&1）件凹陷或肺部间及噬叫或Pa（）Fi6比值25

8、0的患儿极小丽症注:1）用自文-114）4.2 分子标志物预警重症肺炎的实验室检查缺乏特异性，某些血清生物标志物有一定预警作用，见表2。2可用于他警的派疔肺炎分f标忐物血清生物标志物提示旗症附炎的建议值被纳入指南/共识C反应蛋门流耀病毒、腺病毒肺炎：外建议C反应慑门25.8m/1.住病程中需警惕近症肺炎；肺炎支好:体肺炎：当C反应击白AI1omM.可能值示常烧剂心彼皮质激索治疗效果不佳儿帝社区获得性肺炎诊疗现他（2019年版）儿俄帏炎支原体肺炎诊治G家共识（2015年版）降钙米原诊断脓母症的血清幽与东原狼隹故断值为2WU开而到H）W1时,患儿常发生脓忐性休克；寐病毒近疥患儿降钙素原可X）5n1

9、.血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应川。家共识儿束朦病毒肺炎诊疗规疮（2019年版）乳酸脱翅的和机清乳Ift脱乳解X78U/1、血清铁蛋臼328叨,可作为难治性儿或肺炎支取体肺炎诊治G家共识（2015年版）血清铁蛋白肺炎支原体附炎或收箱：支原体就炎给广全身检皮质激索治疗的叁考指标；血清乳酸脱氧WX38U/1,需警惕乖症腺梆用肺炎儿版师炎支原体肺炎中西医结合怜治G家共识（2OI7P）儿瑕腺病毒肺炎怜疗规就（2019年版“乳酸用:症肺炎患儿血清乳酸水平&著育于普通肺炎患儿,动态监演）血清乳酸水平可以反映组织器官灌注情况及辄介水平是否得到改善.更好的评估患儿预后;乳陂4nmo11.多提示理后

10、不丧中国急诊IR疵IW炎临床实践家共识）近年来，D-二聚体、抗凝血酶原印、免疫炎性因子（白介素-6、白介素-8、白介素-10、干扰素-丫、肿瘤坏死因子。）、血浆凝胶蛋白（pGSN）、肾上腺髓质素前体（Pro-ADM）、可溶性E-选择素（sSE1E）在重症肺炎的预警研究中均显示一定的临床应用前景，见表3。表3对立症肺炎存我示意义的其他血清生物标志物清生物标志物就巧正常他国据示玉力Mi炎的临床应用建设D-Jf1*D-D0-0.5W1n14II1-聚体M.6I6Wm1时,需注总痛症的可修性,提示可能需要使用倚皮质激It治疗:最佳被点为2.1Wm1.预滑险达件为79.01%.特分性为81.8W门介家6

11、II.-65.4IWm1垂蚱*炎患儿MY水平SJf科Vifi环患儿I1Y水平：11.-6诊断电STMPPIft件施界点I325Wm1.美般度61.0%.特洋质774,自介素8II.-820.6gm1.I1.-8渗断敌%MPP以什符界点1326m.只敏度810%.待掉度468%肿他坏死因子1F-I6.5gm1.F-诊断SR址MpP最仕崎界点68.25Wm1.ROC曲战卜而积0.82九约行指数0.692I1+tt*IFNr23.1pg/m1评N-Y渗新HMPP最佳ft界点为29.05Mm1时.预濡HMPPK特H度为98.4%,灵策反为46.2VI1K1tt顿索的体Pn-ADMPmADM液度的中位数

12、随IJ1Hi炎的产费程度用加而用加.转度浓度0.53nmM1.（/Q/?0.43-0.73）.轻度-中度侬度0.56BnMKIQR0.45-0.71）.中度至升度浓度0.61mnM1（IQR0.470.77）.裁度疾病0.70nm,A.IQR0.55-1.04）清CRP.Ph1ADM等标人物水平与佚赧产或楫度相关.Ph1ADM可傕此产1楫陵分乐的最隹生物标志物”可溶性E-选界素SE1ESKI.K论新禾MJ炎最佳幅界也为2593.4Wm1,吴依度为58.0.特异度为74.0T注：1）引“文Iirt15）:2）引n文献：16;3居文献17，：4）引自文依181:5）用自文依：19：；6）引力丈依2

13、0;7）引自文献21：;8）引门文IK122K9）引h文款234.3 胸部影像学预警胸部影像学特征对重症肺炎有一定提示作用，主要包括中量、大量胸腔积液和多叶浸润24,肺部超声显示多灶性证据和支气管积液与肺炎严重程度相关12,25。脓胸与肺炎严重程度相关，但与病死率无关26。儿童肺炎合并气胸与病死率增加相关274.4 临床评分模型预警近年来一系列病情评估的预测模型可以应用于重症肺炎疗效及预后评价，不同评分量表的应用场景及侧重点不尽相同，重症肺炎预测预警评分临床应用推荐见表4。4泞分息球。JIa炎信警的住刖世议TJtxw靖人府为fm5遇刖S1及BWtQW包始口5（骨，快桁Y八停将力山叼书Aa型，二

14、八,）Mfn*U疑的儿殳畲ttttIMft.e分g。尻几4rn夷栽沿m摘幄）通金*象的IJVno1MttSICrft.*仪32号）.中导X334分）扁IS*UF.Mth.MVtrFMWiBaI1I1的伪3Qmaq分o儿te是率4*rnFamtMJR兵分为3个模蛰，分V1a含20个假北的冗床东阳包根据小H的假用金*.海依工杵炎分为产a.*.Ha）9rt中t（cr匕护人弊）“度6。町护住v,i3个慑心，个曾被队.ft*t融0中占W-RM果ItA的施.1分力”K4分为中收QSA以I：双方Ai0MM.。力产中If,轿为用IOKftHftmtfNftMMa均定程期*.v.*nR1fi*BmTttMrfvveaaIMN1mtH5宜的IF#U0tW阳Ht管小FS亨*灸iuivirfthMwwrzAftHKC1IfI)4If1XM2W-J02)引。文*R3)*1XM31：1(325早期管理决策5.1基层医疗机构转诊上级医院指征包括以下5点：（1）治疗48h症状无改善或一度