TSZS0052011移动式压力容器充装许可申请书.docx

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1、TSZS005-2011移动式压力容器充装许可申请书申请单位：（章）申请日期：申请类别：首次口换证口增项口变更场地口广西壮族自治区监督管理局编制要求提交的有关文件资料（复印件）序号资料名称申请阶段提交情况1当地政府相关管理部门的批准文件取证2工商营业执照或企业名称预先核准通知书取证、换证3组织机构代码证书取证、换证4充装站总平面布置图取证5消防部门验收意见书取证、换证6压力容器压力管道安装监督检验证书取证7压力容器、压力管道使用证取证8压力容器、压力管道定期检脸报告（结论页）取证、换证9持证人员证件及安全技术负责人学历证书取证、换证10安全阀校验报告书取证、换证11压力表检定证书取证、换证12

2、充装单位事故应急预案取证、换证13移动容器充装质量管理手册取证、换证14申请单位综合自查报告取证、换证15已购置的相关法规、技术标准等资料目录取证16有效期内年度监督检查见证换证充装许可证旧证换证注：所提交的文件资料应印（折）成A4规格，装订成册，一式三份。申请单位基本情况单位名称所在市（地）所在区（县）单位地址组织机构代码法定代表人行政区划代码邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关成立日期营业执照登记机构营业执照注册号固定资产（万元）注册资金（万元）技术负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责

3、人电话电子邮箱传真申请许可项目(在原有许可栏内打O；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打J)序号移动式压力容器品种充装介质类别充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：职务：日期：(单位公章)注：(1)移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装

4、箱”等；(2)充装介质类别，分别填写“压缩气体”、“高(低)压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；(3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质；(4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。近几年工作情况年份充装介质类别数量（吨或者立方米）产值（万元）申请单位资源占地面积肝厂房面积m2充装场地面积m2年产值万元管理和技术人员数持证充装人员数各部门人员组成部门部门负责人部门人数管理、操作人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业人员持证情况作业项目、类别证书编号作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。主要充装设备与设施状况序号设备名称设备能力数量12345678910主要检验与化验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量12345678910自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围12345678910提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或者页数12345678910受理意见表市级安全监察机构审查意见：安全监察机构负责人（签章）（安全监察专用章）年月日市级质量技术监督局审查意见：单位负责人（签章）（公章）年月日自治区质量技术监督局受理意见：受理人：（业务受理专用章）年月日