XX县医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案.docx

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1、XX县医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案县医保局决定在全县开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，制定实施方案如下。指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要指示精神,认真落实XX省医疗保障局关于加强医保基金使用管理的决策部署,全面排查医保基金使用各环节的风险隐患，集中解决影响基金使用效能的突出问题,促进基金安全高效运行,切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。时间安排自查自纠专项行动时间自本通知下发之日起至6月底结束，行动过程分三个阶段，安排如下：（一）谋划部署阶段（4月25日至4月30日）。县局制定自查自纠行动实施方案，明确时间安排、

2、自查内容及工作要求，成立专项行动领导小组，并与各相关机构签定承诺书，强化责任。各机构做好三项准备工作，一是宣传发动；二是细化措施、责任分工；三是专业人员配备、信息数据提取。（二）组织实施阶段（5月1日至6月15日）。各相关机构迅速开展全面自查自纠工作，对照自查内容，认真查摆问题，并建立自查整改任务台账，专人管理，挂账销号，做到全面改、深入改、改到位。县局将强化对各机构自查自纠工作进展、整改成效督导工作，确保自查自纠工作扎实推进、取得实效。针对认识不到位、工作不主动、自查不彻底的机构，将采取通报、约谈等方式，督促其及时整改。（S）整改提升阶段（6月16日至6月27日）。各机构全面总结梳理自查自纠

3、行动中发现的问题、发生原因、涉及金额及整改情况等，形成书面材料报县局。自查内容（一）医保经办机构自查内容1 .医保经办机构对2023年1月份以来的医保基金内控管理、业务流程规范性、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、医疗费用审核、智能监控审核、基金稽查审核、基金拨付等医保工作及政策落实执行情况进行自查。2 .自查医保目录录入是否严谨、待遇政策维护是否精准、新冠治疗用药和抗原检测试剂是否落实到位。3 .自查是否存在违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用等行为。4 .自查内部人员是否存在“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。（二）定点医疗机构自查内

4、容1制度建设方面。是否建立健全符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。5 .信息系统建设方面。是否具备符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，能否实现与医保信息系统有效适时对接，及时为参保人员提供直接联网结算。6 .诊疗行为规范方面。是否存在冒名就医、分解住院、挂床住院、分解处方、超适应症范围用药、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等情况，是否严格落实实名制就医制度，是否据实准确录入患者疾病诊断、疾病名称等信息，是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料的情况。7 .医保基金使用方面。是

5、否存在冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷、冒用参保人员医保凭证以及通过“假病人、假病情、假票据”，“篡改肿瘤患者基因检测结果”、“血液假透析”等手段套取医保基金的情形，是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录，是否存在进销存数量不符、超总额支出销账、拖欠药耗货款、故意将应由医保支付范围内的项目转嫁给参保人员个人负担等问题。8 .自查是否存在其他违规违纪违法行为。(S)定点药店自查内容1 .是否存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品、倒卖医保药品。2 .是否存在为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算

6、、将医保结算设备转借或赠与他人使用。3 .拒绝参保人员使用医保卡购药等问题。(四)第三方承办机构自查内容第三方承办机构依照医保承办合同，对自2023年1月份以来提供的医保承办服务进行全面自查。具体包括：1承办大病、职工大额、长护保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查。4 .承办意外伤害调查的商业保险公司，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。工作方式自查自纠专项行动采取全面排查、数据筛查两种方式进行。（一）全面排查。各经办主体要分别对照自查内容，对本机构涉及医保使用及运行的相关行为进行

7、全面梳理，逐点排查，逐项整改，不留漏洞不剩死角。对主动发现问题、主动纠错整改、主动退回违法违规违约使用的医保基金，并且尚未造成重大影响和医保基金重大损失的，可以从轻、减轻或免于处罚。自查后经检查发现，仍存在重大管理问题、信息系统漏洞缺陷和违法违规违约使用医保基金行为或被投诉、举报、曝光问题严重的，按照“零容忍”要求，发现一起、严肃处理一起、整改一起，确保问题排查整改落实到位。（二）数据筛查。有效利用大数据、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用、参数设置、基金支（拨）付等进行数据筛查，加强数据分析研判，有效识别风险点，提高自查工作精准性。工作要求（一）高度重视，加强组织领导。各机构要提高

8、认识,高度重视,把此次自查自纠专项行动作为健全制度、堵塞漏洞、加强管理、落实责任和提升医保服务管理水平的契机，作为打击欺诈骗保、维护医保基金安全的重要一环。成立自查自纠专项行动专班，明确职责分工,压实工作责任,确保自查自纠工作扎实平稳推进。（二）强化措施，认真自查自纠。各机构要认真做好医保基金违规使用自查自纠工作，多措并举，制定计划，责任到人，防止走形式、走过场，自查结果由机构主要领导审核确认，确保工作到位。（三）注重实效，严格责任追究。对此次自查自纠专项行动责任不落实，工作不至U位,措施不得力，预期没有完成目标任务的，坚决问责。专项行动期间，县局会不定期抽查推进情况,并将抽查情况进行通报。对

9、开展的自查自纠工作形成报告，同步报送纸质版和电子版，于6月27日前报县局基金监督管理科。联系人：电话：邮箱：附件：1县医疗保障局自查自纠专项行动工作专班2.维护医保基金安全承诺书附件1县医疗保障局自查自纠专项行动工作专班组长：XX副组长：XX成员：XX专项行动工作专班办公室设在县局基金监督管理科，X同志兼任办公室主任，XX同志兼任办公室副主任，XX、XX同志任成员。附件2：维护医保基金安全承诺书我单位郑重提出“严守诚实信用，杜绝欺诈骗保，加强行业自律”的诚信承诺。承诺内容如下：一、坚决贯彻执行中华人民共和国保险法医疗保障基金使用监督管理条例XX省医疗保障基金使用管理办法等法律、法规及医疗保险政策规定，坚决杜绝欺诈骗保，维护医保基金安全。二、坚决全面履行XX市医疗保险定点医疗机构服务协议，严格执行各项医疗保险政策规定，诚实守信，不弄虚作假、不过度医疗、不诱导购药，坚决抵制各类违法违规行为，主动控制医药费用过快增长。三、坚决完善医疗保障管理制度，加强医保从业人员培训，严格规范诊疗服务行为、药品销售行为，为参保人员提供合理、必要的医药服务。四、自觉接受医疗保障部门的监督检查，自觉做好医保基金违规使用自查自纠工作，积极配合做好费用审核、结算、稽查等工作，做知法、守法的医保服务机构，坚决与欺诈骗保行为作斗争。承诺单位：（章）年月日