中医药名家申报表4816.docx

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1、XX市中医药名家申报表姓名:单位:主管部门:填写日期:XX市卫生健康委员会XX市人力资源和社会保障局XX市财政局2023年12月制姓名性别出生年月一寸照片政治面貌民族学历专业技术职务任职资格取得时间学位专业技术岗位聘用时间工作单位行政职务单位地址邮政编码专业特长联系方式固定电话：移动电话：参加工作时间从事中医药工作年限何年何部门确定为何专业学科带头人大学以上学习简历起止年月院校专业学历及学位年月-年月本科、学士年月一年月硕士研究生年月-年月博士研究生工作简历起止年月工作单位从事何种工作职称（职务）年月-年月年月一年月年月-年月年月一年月获得中医药人才称号情况序号人才称号授予部门授予时间年月年月

2、年月年月年月年月备注：“人才称号”包括学科（专科）带3请提供最近5年的情况，填写内容乡7人和获取的中医药人才称号等；F必实事求是，严禁弄虚作假。市级及以上中医药学术团体任职情况序号起止年月学术团体名称职务年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月备注：请提供最近5年的情况，填写内容务必实事求是，严禁弄虚作假。学术继承人或研究生培养情况序号姓名性别年龄职称工作单位及专业培养时间培养方式备会口“培养时间”填从何年何月到可年何月；“培养方式”填师承教育0R研究生；请提供最近5年的情况，填写内容务必实事求是，严禁弄虚作假。科技成果及推广应用情况时间项目等级位次/人数批准机关成果推广应

3、用情况年月年月年月年月年月年月备注：请提供最近5年的情况，填写内容务必实事求是，严禁弄虚作假。中医临床业务工作量情况单位负责人签名（单位盖章）：专家本人签名：填表人签名:年度诊作数门工天病房工作门人数年诊次会诊手术治疗中医针灸、推拿等非药物、非手术治疗西药处方中药饮片处方中成药处方天数查房次数院内会诊次数院外会诊次数人次金额（万元）处方张数金额（万元）方数处张中药付数金额（万元）处方张数金额（万元）人次金额（万元）合计备注：请提供最近5年的工作量，填写内容务必实事求是，严禁弄虚作假。学术论文、教材及著作情况临床经验总结、学术论文或著作题目刊物名称、出版单位发表或出版时间位次/人数备注：请提供最近5年的情况，填写内容务必实事求是，严禁弄虚作假。个人承诺所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。个人签名：所在单位意见申报人和单位提供的信息和证明材料真实准确，同意推荐XXX为XX市中医药名家候选人。负责人签名：（单位盖章）年月日市生康意区卫健局见负责人签名：（盖章）年月日