乡镇卫生院考核标准2023年度.docx

《乡镇卫生院考核标准2023年度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乡镇卫生院考核标准2023年度.docx（12页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、乡镇卫生院质量考核表考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因一、功能定位（5分）1 .承担当地居民常见病、多发病的门诊、住院诊治、康复、随访等服务。2 .承担基本公共卫生及有关重大公共卫生服务项目。3 .负责村卫生室业务和技术管理。4 .承接县级医疗转诊服务。5 .具有一定的急诊急救能力。5五项分指标各1分。现场核查，查阅资料、工作记录。查无资料，不得分；一项不符合，扣1分。二、依法执业（3分）1 .从业人员均须取得执业资格，卫生技术人员注册地点符合相关规定，按照本人执业范围开展诊疗活动。2 .卫生技术人员执业资质管理资料完整。3现场查看该卫生院在岗职工花名册及卫计人员和财务人员相应

2、执业资格证书。核查中：发现1人无执业资格，扣1分；发现1人有执业资格证书但未注册，扣1分；发现1人超范围执业，扣1分；扣完为止。三、基本配置（5分）1.人员配置：专业技术人员占比不低于人员总数的90%；执业（助理）医师占比不低于人员总数的25%；至少2名中医执业医师；副高级职称及以上达到2%；中级职称达到15%；大专以上学历卫生技术人员比例大于50%；本科及以上达到10%。医生配置不少于0.22名/床；护士配置必须满足临床护理需求，床护比1:0.25o31）查阅相关文件，编制总数核定未达要求，扣1分。2）查看人员花名册和卫计人员档案。专业技术人员占比低于90%,扣1分；执业（助理）医师占比低于

3、25%,扣1分；全科医师、中医师人数未达标，扣1分。3）人员职称及学历指标每项不达标扣1分。4）医生配置不达标扣1分，床护考核项目考核要点考核方法与扣分标准得分扣分原因比不达标扣1分。以上扣完为止2.基本设备：20张床及以下除常备设备外，必备：除颤仪、血球计数仪、尿液分析仪、半自动生化仪、电动吸引器、洗胃机、肺功能仪、心电图机、X光机、B超机、灭菌设备、转运型救护车。20张床以上的除上述设备外还应备手术床、胃镜、DR.彩超、全自动生化仪、血凝仪、十二导联心电图机、空气消毒机、麻醉机、呼吸机。有条件的卫生院可增加CT、清洗设备、急救型救护车。2现场核查,必备的设备每少一件扣0.5分；设备完好率1

4、00%,每一件设备不能正常使用扣0.5分,扣完为止。四、医疗管理（44分）1.有医疗质量管理组织架构图，能清楚反应医疗质量管理组织结构，体现院长是第一责任人；院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。对质量管理工作进行定期考核，加强质量管理。2查阅资料和抽查。1）无医疗质量管理组织架构图，无管理目标和职责，扣05分。2）查阅资料，无质量管理工作考核记录，扣2分；记录不完善，扣1分。2.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、急诊室、手术室、产房等）管理标准与措施；落实医疗质量考核，有记录。入院与出院诊断符合率285%；病床使用率N65%；平均住院日W7天。

5、2现场查阅资料和抽查。1）未制定相关制度、考核标准、考核办法、质量指标，扣1分；无关键环节管理标准和措施，扣1分。2）考核相关人员和抽查病历和记录资料。未掌握和掌握不清，扣05分/人；记录资料不真实或不完善,扣05分。3）检查相关绩效指标，一项不符合要求扣1分。3.首诊负责制2抽查2名医师对首诊负责制度的考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因门、急诊科有制定首诊处理流程的规范操作；各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制度。知晓情况和对转科、转院程序、流程掌握情况;抽查急诊科1名医师对首诊处理流程掌握情况,概念不清，掌握不全，每人（次）扣1分。4.查房制度住院医师对所管患者实行24小时负

6、责制，实行早晚查房，急危重症患者应随时观察病情变化并做出处理；新入院患者主治医师应在48小时内查看患者，且每周查房不少于2次。5现场抽查：抽2份运行病历，检查查房制度落实情况:发现一项不符合要求，每份扣2分，扣完为止。5.交接班制度各科室、急诊观察室、急诊科留观病房均应实行早班集体交接班；病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班；护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接；医护应有书面交接班本，记录应规范完整。5医护交班内容不符的，扣2分；内容简单、不突出的，扣1分，无交接记录本的，扣1分；记录本记录不规范扣1分。6.病历书写规范管理医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历；将病历书写基本规范

7、作为医师岗前培训的基本内容之一和临床医师“三基”训练主要内容之一，医师知晓率100%。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。门、急诊病历书写合格率298%；住院病历书写合格率295%；甲级病历率，90%；无丙级病历。51）未对医务人员病历书写基本规范的培训计划和内容，扣1分。2）无院、科两级病历质控人员，未开展质控活动，扣1分。3）检查当年未开展病历展评活动，扣1分。4）抽查2名医师对病历书写规范的知晓情况，未掌握，每人扣1分。抽查门、急诊、住院病历各5考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因份病历，病历书写合格率未达到要求，每份扣1分；发现1份丙级病历，扣1分；甲级病历

8、率V90%,扣1分，扣完为止。7.急诊服务布局合理、设备设施满足急诊需求，急救物品完好率100%;急诊服务区域标志醒目，开展24小时急诊服务；建立急诊住院、手术及其与上级医院技术支撑转诊、对高危孕产妇、高危儿急救转诊等“绿色通道”；医务人员应掌握心肺复苏术、电除颤、腹腔穿刺术；能够开展清创、止血、缝合、包扎、简易骨折固定（如夹板外固定等）等急救技术。应掌握胸腔穿刺术、气管切开等技术，全院人员知晓急诊服务流程，具备基本急救能力。每半年至少组织1次急救演练）看急诊善记源I能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯。6现场核查及查阅资料,有一项不符合要求扣1分。8.门诊部至少设立内（儿）科、外科、

9、全科、中医科、妇（产）科、输液室、观察室、急诊抢救室、肠道及发热门诊室、康复理疗室等。2现场核查。必设科室，每少一室扣05分，扣完为止。9住院部至少能够识别和初步诊治基本病种中的50种常见病、多发病。近3年累计收治住院病种不低于50种。对腹痛、腹泻、发热、贫血,咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断。五官科：能提供一般眼、耳鼻咽喉常见病的诊断、治疗、咨询指导；对眼、耳鼻咽喉服务工作有记录；能提供牙列缺损及牙列缺失、牙外伤、口腔黏膜疾病等常见疾病的诊断与治疗。中医科：有科室工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范5现场核查，酌情扣分。考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因并落实；有中医护理常

10、规、操作规程，体现辩证施护和中医特色；中医师具备中医类别执业资格；能提供针灸、推拿、拔罐等不少于6类中医适宜技术服务。康复科：从事康复治疗的医务人员接受过康复专业培训I;康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划；能开展红外线治疗，低频脉冲治疗，中频脉冲电治疗，超短波治疗，微波治疗，超声波治疗、牵引，关节松动训练，引导式教育训练，作业疗法。10.医技科室建立“危急值”传报制度与流程，医技部门（含检验科、医学影像部门、心电图等）有“危急值”项目表，传报及时率和处置率100%；检验科：可开展常规检查：血、尿、便常规、血糖检测、ABO血型鉴定等；能开展肝功能、肾功能、血脂、血清电解

11、质、糖化血红蛋白、淀粉酶检测，艾滋、梅毒抗体检测（初筛）、Rh血型鉴定、凝血功能、心肌酶谱、微生物等检测；不能提供的检验项目，可外送集团，检验报告格式规范统一；报告时限符合要求。影像科：提供医学影像服务项目与机构功能任务一致，能满足临床需要；有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告；能够开展胸、腹部透视、DR摄片、B超检查；能够开展消化道造影、肺功能检查、DR数字图像拼接、彩超检查，动态心电监测、动态血压监测等；定期对放射设备进行保养，维修，应用分析和处置等；制定工作人员和受检人员放射5危急值制度执行不到位扣1分；院内、外送检查的项目不能满足需求扣05分/项，超时报告扣

12、1分；报告不规范扣1分；影像科可开展项目不能满足需求扣0.5分/项,超时报告扣1分；报告不规范扣1分;设备维护不到位扣1分；人员防护不到位扣1分。扣完为止。考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因防护的制度并配备相应的设施。11、药品管理有制度规定麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标心、。药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。每月至少抽查50张门急诊处方进行点评。（

13、抗生素使用比例：含有抗生素处方数/抽查处方总数X查处方总W30%；注射剂使用比例：含有注射剂处方数/抽查处方总数X查处方总W30%；平均每张处方用药品种数：抽查处方药品总数/抽查处方总数查处方总W5）。5无特殊药品存放区域,无识别标志和贮存方法，扣1分；效期管理不规范扣1分；无高危药品目录,特殊药品未分区储存，未设置警示标志，扣1分；检查药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物是否相符，不相符扣1分。查看每月处方点评登记本,无登记或少登记，扣1分。随机抽查50份处方，查看抗生素使用比例、注射剂使用比例、平均每张处方用药品种数，未达要求各扣1分。3无易混淆药品制度，高警示药品目录不

14、全；2023年1月份到12月份，处方点评的结果无处方点评分析报告，处方合格率为100%,现场查看与实际不相符，3月17日、2月份部分处方无药师审核调配核对发药均无签字。五、医院感染管理（10分）1 .医院有兼职人员全面负责医院感染管理工作。2 .每年至少召开两次医院感染管理工作会议，有会议记录或会议简报。3 .将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门对医院感染的有关要求，制定工作计划并落实。21 .未建立医院感染管理组织扣1分；2 .无工作记录和简讯扣1分；3 .医院感染管理未纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标扣1分。考核项目考核要点分值考核方法与扣分标准得分扣分原因1 .根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度O2 .有针对卫生院所有医疗活动和工作流程而制定的医院感染预防与控制具体措施，并落实。3 .相关人员知晓本部门、本岗位在院感方面的职责并履行。11 .无制度与措施扣0.5分。2 .医院感染预防与控制具体措施落实不到位扣0.5分。3 .随机抽查2名工作人员对医院感染预防与控制制度及措施掌握情况，每人扣05分。1 .有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划和培训教材。2 .有考核记录。3 .相关人员掌握相关知识与技能。11 .无计划和教材扣05分。2 .无考核记录扣