医院关于落实2023年国家医疗质量安全改进目标的实施方案.docx

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1、某某市人民医院关于印发落实2023年国家医疗质量安全改进目标分工方案的通知各科室：为贯彻落实2023年国家医疗质量安全改进目标（国卫办医函2023）58号），进一步加强组织领导，明确分工,强化责任，切实做好2023年国家医疗质量安全改进目标工作，现将落实2023年国家质量安全改进目标分工方案印发给你们，请相关部门抓好落实。某某市人民医院2023年3月5日某某市人民医院落实2023年国家医疗质量安全改进目标分工方案为加强医疗质量安全管理，持续提升我院医疗质量安全管理科学化、精细化水平，切实落实好2023年国家医疗质量安全改进目标，特制定十个改进目标的分工方案。目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再

2、灌注治疗率(NIT-2023-I)(一)目标简述急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治疗率对降低急性STEM1患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗，是指对发病12小时内的急性STEM1患者给予经皮冠状动脉介入治疗(PC1)或静脉溶栓治疗，首选PCI治疗。(二)核心策略1医疗机构建立由心内科、急诊科、检验、护理、影像等相关部门组成的急性STEM1患者再灌注治疗技术团队，并指定牵头部门。(责任科室：医务科心内科)2 .医疗机构制订符合本机构实际的急性STEM1患者急救方案

3、及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。（责任科室：心内科）3 .不具备PCI能力的医疗机构，要建立本机构急性STEM1患者急救转诊方案及流程，确保可以及早启动转运PC1院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。（责任科室：心内科）4 .医疗机构建立急性STEM1患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。（责任科室：医务科心内科）5 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：

4、医务科心内科）目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率（NIT-2023-II）（一）目标简述脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中位居首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之一。提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病6小时内的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。（二）核心策略1 .医疗机构建立由急诊科、神经内科、神经外科、影像、检验、护理等相关部门组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队，并指定牵头部门。（责任科室：医务科神经内科）2 .医疗机构制订符合本机构实际的急性脑梗死患者急

5、救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。（责任科室：神经内科）3,不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急救圈”内转诊。（责任科室：神经内科）4 .医疗机构建立急性脑梗死患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。（责任科室：医务科神经内科）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科神经内科）目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分

6、期评估率N1T-2023-III）（一）目标简述恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。（二）核心策略1医疗机构成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。（责任科室：医务科老年病科普通外科/泌尿外科）2 .医疗机构重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。（责任科室：医务科各临床科室）3 .建立本

7、机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科老年病科）4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科老年病科）目标四提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率（NIT-2023-1V）（一）目标简述当前，全球普遍关注抗菌药物临床使用问题。提高抗菌药物治疗前病原学送检率（尤其是限制使用级以上抗菌药物），提高无菌性样本送检比例，可以有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保障人民群众

8、健康权益具有重要意义。病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-D葡聚糖检测（G试验）等。（二）核心策略1 .医疗机构在按照抗菌药物临床应用管理办法完善管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检验、院感、护理等部门组成的专项工作小组。（责任科室：医务科）2 .医疗机构根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内部定期进行相关工作的培训与再教育。（责任科室：医务科各临床科室）3 .医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行本机构

9、数据分析、反馈,并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科各临床科室）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率（NIT-2023-V)（一）目标简述静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是导致患者非预期死亡的重要原因之一，严重危害患者安全。提高VTE规范预防率，实现VTE的早期干预，可以有效降低VTE的发生率、致残率及致死率。采取VTE规范预防措施，是指患者住院期间接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予预防措施，包括药

10、物预防、机械预防等。（二）核心策略1医疗机构进行院内VTE防治体系建设，成立由医务、临床科室、护理等部门组成的VTE管理团队，完善VTE防治工作制度和机制，开展规范化VTE风险评估和出血风险评估。（责任科室：医务科）2 .建立急危重症患者VTE处理的应急预案，建立VTE相关的患者会诊与转诊机制等。（责任科室：医务科）3 .医疗机构内部加强VTE相关教育培训工作，建立VTE质量监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的

11、因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医务科）目标六提高感染性休克集束化治疗完成率（NIT-2023-VI）（一）目标简述感染性休克具有发病率高、病死率高、治疗费用高等特点，是导致住院患者（特别是重症患者）死亡的重要原因。提高感染性休克临床治疗水平是当前全球重大的健康挑战之一，尽快实施规范的集束化治疗是改善感染性休克患者预后的重要措施。国家医疗服务与质量安全报告显示，我国感染性休克患者的集束化治疗仍有较大改进空间，提高感染性休克患者1小时和3小时集束化治疗完成率对保障患者生命安全具有重要意义。（二）核心策略1医疗机构成立由重症、急诊、感染性疾病、检验、医务等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵

12、头部门。（责任科室：医务科）2 .医疗机构定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。（责任科室：各临床科室）3 .医疗机构建立感染性休克集束化治疗的多部门联合监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。（责任科室：医务科）目标七提高医疗质量安全不良事件报告率（NIT-2023-V）（牵头科室：质控科）（一）目标简述医疗质量安全

13、不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。目前，我国医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距。加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗质量安全文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要意义。（二）核心策略1医疗机构成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分级、分类管理。（责任科室：质控

14、科）5 .医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非惩罚性文化氛围。（责任科室：质控科）6 .建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。（责任科室：质控科）7 .重点提升医疗质量安全隐患问题，或未造成严重不良后果的负性事件识别与报告能力。（责任科室：各临床医技科室）8 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：质控科）目标八降低非计划重返手术室再手术率（NIT-2023-V

15、I11）（牵头科室：医务科）（一）目标简述非计划重返手术室再手术率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。其发生可能涉及术前评估不足、手术设计缺陷、手术操作失误或患者术后管理不到位等多种原因。国家医疗服务与质量安全报告显示，我国非计划重返手术室再手术率近年来未见明显改善。降低其发生率对提高整体医疗质量安全水平具有重要意义。（-）核心策略1医疗机构成立由医务、临床科室、麻醉、护理等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。（责任科室:医务科）2 .医疗机构加强手术管理，保障手术分级管理、医师授权管理、术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理制度落实到位。（责任科室：医务科）3 .医疗机构建

16、立非计划重返手术室再手术多部门联合监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。（责任科室：医务科）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。（责任科室：医务科）目标九降低住院患者静脉输液使用率（NIT-2023-1X）（一）目标简述静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，静脉输液治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更多安全隐患，增加不必要的医疗成本。连续几年的国家医疗服务与质量安全报告显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液治疗比例居高