医院核心制度职责汇编最新版.docx

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1、医院十八项核心制度汇编渐版人民医院首诊负责制度一、目的为了明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体，保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。二、范围全院各科室。三、定义首诊负责制：患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行），卫医函（2018）102号。六、内容（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅

2、助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录，保障医疗行为可追溯。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，急危重症患者应在10分钟内（普通患者应在24小时内）邀请上级医师或相关科室医师会诊。（三）诊断为非本科疾患，急危重症患者应在10分钟内（普通患者应在24小时内）邀请相关科室会诊，同意接收后，方可转入其他科室诊疗。（四）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延误抢救时机。（五）涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，协同抢救，并做

3、好病历记录。（六）首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由副主任医师及以上人员或是科主任亲自查看患者，决定是否可以转院。对于需要转院而病情允许转院的患者，应告知患者或其法定代理人，要先与接收医院联系（联系方式见附页1）,对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。（七）首诊医师应对患者去向或转归进行登记备查。（八）首诊医师在诊治患者过程中，特别是对于急危重症患者，应在10分钟内向上级医师汇报，必要时由医疗管理部门（正常工作时间由医务科负责，中午夜间

4、、节假日由总值班负责）协调组织相关人员会诊、转诊、转科、转院等,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（九）非我院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。人民医院三级查房制度一、目的为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。二、范围全院各科室。三、定义三级医师查房制度：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。四、权责责任科室：医务科、护理部。五、参考文献XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行），卫医

5、函（2018）102号。六、内容（一）医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。（二）三个不同级别（即一级、二级、三级）医师中，三级医师可以为正（副）主任医师但不限于正（副）主任医师，二级医师可以为主治医师但不限于主治医师，一级医师可以为住院医师但不限于住院医师。（三）医师查房行为要规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通。（四）上级医师查房时，应当有下级医师及护理人员参加。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。必要时事前查阅有关文献资料，以提高查房质量。（五）查房时，主管医

6、师简要汇报病历、当前病情，并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步诊疗意见。（六）急危重症患者，入院24小时内要有上级医师查房；一般患者入院后，三级医师首次查房不得超过入院72小时。（七）上级医师查房记录可由上级医师亲自书写，也可由下级医师书写后，查房医师审核、修改后签字。（八）三级医师查房规定。1 .查房频次：科主任每周至少组织一次疑难危重或特殊患者查房。三级医师每周至少查房2次；二级医师每周至少查房3次；一级医师工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班医师代查。对于急、危、重症等特殊患者，适当增加查房频次。术者必须亲自在术前和术后24小时

7、内查房。2 .三级医师查房规定：应有二级医师、一级医师、进修医师、轮转医师、实习医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例，审查新入院及急、危、重症患者的诊疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案；审查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践；利用典型、特殊病例进行必要的教学；听取医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。3 .二级医师查房规定：应有一级医师和进修医师、轮转医师、实习医师及责任护士参加。一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过入院48小时；对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定；对新

8、入院、诊断不明或治疗效果不好的患者，应进行重点检查与讨论，查明原因；对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，提出切实可行的处理措施，必要时进行夜查房；疑难或特殊病例应24小时内向上级医师汇报；负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。检查医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，立即纠正；注意听取医护人员和患者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议；协助科主任或上级医师决定患者出院、转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。4 .一级医师查房规定：对危重、疑难、待诊断、新入院及手术后患者进行重点检查，发现病情变化立即处理并向上级医师汇报；负责检查、指导和修改进修医师、轮转医

9、师、实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等；向进修医师、轮转医师、实习医师讲授诊断要点、治疗原则、疗效判定，分析检查、检验报告结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱；了解患者饮食及生活情况，主动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。人民医院会诊制度一、目的保证会诊工作及时、有效进行，提高会诊工作质量，保证患者安全。二、范围全院各科室。三、定义（一）会诊：出于诊疗需要，由本科室以外或本院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊。医院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊

10、应当在会诊申请发出后24小时内完成。按会诊范围分为医院内会诊和医院外会诊。医院内会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、急诊会诊等。医院内多学科会诊应当由医务科组织。（二）会诊制度：规范会诊行为的制度。四、权责责任科室：医务科。五、参考文献XX省医疗质量安全核心制度实施细则（试行），卫医函（2018）102号。六、内容（一）凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、涉及其它学科或专业的病例，急危重症患者须在10分钟内（普通患者须在24小时内）申请会诊,会诊请求人员原则上应当陪同完成会诊,会诊意见的处置情况应当在病程中记录。（二）会诊医师须做到：1会诊医师资质（急会诊除外）应为二级医师或以上，详细阅读病历，

11、充分了解患者病情，亲自诊查患者，提出需要补充和完善的必要检查。2 .会诊医师须详细、规范书写会诊记录，提出具体诊疗意见和治疗方案。申请科室应详细填写会诊申请，内容包括患者情况、邀请会诊理由及会诊需要解决的问题以及申请会诊医师、邀请会诊日期、时间；受邀科室会诊医师应详细询问并书写查看患者询问的病史、具体查体所见、会诊诊断、会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。3 .对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，急危重症患者须在10分钟内（普通患者须在24小时内）请本科上级医师指导或协助会诊。4 .会诊过程中要严格执行诊疗规范。5 .严禁医师不亲自诊查患者，电话会诊。（三）医院内会诊。

12、医院内会诊分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病区会诊（普通）、全院会诊和急诊会诊。1 .科内会诊。对较疑难或对科研、教学有意义的病例，可由主管医师主动提出，治疗组组长或科主任召集本科有关医务人员参加，进一步会诊、讨论、统一诊疗意见。会诊时，由主管医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2 .科间会诊。（1）门诊会诊：门诊就诊患者根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，接诊医师必须在门诊病历上记录患者的症状、体征、既往病史、初步诊断、会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名和日期。属本科疾病的，由会诊医师处理；不属于本科疾病的，可回转给邀请科室或再请

13、其他有关科室会诊。（2）病房会诊：住院患者根据病情，需要申请其他科室会诊协助治疗或明确诊断。申请科室必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的及要求,提供简要病史、症状、体征、必要的检查、检验结果；原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。被邀请科室安排熟悉本专业理论及技术操作，有一定临床经验、责任心强、态度认真的二级及以上医师（急会诊除外），在规定时限内完成会诊。会诊医师应认真负责，如遇疑难或复杂病例，立即请上级医师指导或协助会诊,尽快提出会诊意见,并书写会诊记录。不得敷衍了事，不得推诿扯皮延误治疗。（3）科室会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直

14、至本科三级医师或主任。如仍不能达成一致，上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。3 .全院会诊。对危、重、疑难、特殊病例或涉及多学科需院内多个科室会诊的，必须先行科室内讨论，明确会诊理由和会诊目的后，由科室向医务科提出申请。医务科负责组织专家并根据申请会诊科室需要参与会诊；申请科室负责将患者病历摘要送达参加会诊讨论的专家；申请会诊科室的主任或治疗组组长须参加会诊讨论。4 .急诊会诊。对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，白天正常上班时间由经治医师提出急会诊申请，同时上报本科室上级医师同意，并在申请单上注明“急”字，夜间时间由经治医师提出急会诊申请，邀请医疗二线班或专科值班人员会诊

15、。申请医师应争分夺秒采取最基本的抢救措施对患者施救。特殊情况下，可电话邀请，并做好记录。会诊医师应在接到急会诊请求后10分钟内到达现场进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难或复杂病例，应立即请上级医师指导或协助会诊，并出具诊疗意见。申请医师必须在场，配合会诊及患者抢救工作。（四）医院外（含远程）会诊。医院外（含远程）会诊分为邀请外院专家来院（或远程）会诊和本院医师外出（或远程）会诊。1 .邀请外院专家来院（或远程）会诊。（1）医师在诊疗过程中,本院暂时不能诊断的疑难病例或患者要求等原因，需要邀请外院专家（或远程）会诊时，应向患者或家属说明会诊目的、会诊费用等情况，征得患者或家

16、属同意后，经科室主任同意，报本院医务科批准（突发灾害性事件医疗除外）。（2）请外院专家来院（或远程）会诊时，需向邀请医院发出书面会诊邀请函。内容应当至少包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖本院医疗管理部门公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当48小时补办书面手续。（3）有下列情形之一的，不得提出（远程）会诊邀请：会诊邀请超出本院诊疗科目或者超出本院执业范围的；本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（4）邀请外院（或远程）会诊时，需提前准备如下资料：病历摘要（按标准申请单打印），各项检验检查